Το μέλλον είναι οι γονιδιακές θεραπείες

Οι γονιδιακές θεραπείες είναι η νέα μεγάλη θεραπευτική προοπτική των επόμενων δεκαετιών.

Ως γονιδιακή θεραπεία ορίζεται η επέμβαση στα γενετικά χαρακτηριστικά ενός οργανισμού με τη χρήση συνθετικών γονιδίων, με σκοπό τη θεραπεία ή την πρόληψη κάποιας ασθένειας.

Θα εφαρμόζονται, τόσο στην Ογκολογία όσο και σε παθήσεις του καρδιαγγειακού και του νευρικού συστήματος. Βεβαίως, πάντα παραμένουν στόχος και οι παθήσεις που οφείλονται σε ελλείμματα επί ενός γονιδίου (δρεπανοκυτταρική αναιμία, β-θαλασσαιμία, έλλειψη ή ανεπάρκεια του παράγοντος VIII, του παράγοντος IX, αιμορροφιλία, η κυστική ίνωση, η νόσος Alzheimer, ο διαβήτης, η νόσος Parkinson, η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Πάντως, από τα ερευνητικά προγράμματα, ποσοστό περί το 70% αναφέρεται σε καρκίνους.

Η γονιδιακή θεραπεία στις μέρες μας εξελίσσεται ραγδαία και αναμένεται στο μέλλον να αποτελέσει τον μόνο τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης σοβαρών ασθενειών, όπως το AIDS και ο καρκίνος.
Τα γονίδια είναι τμήματα γενετικού υλικού (DNA) που περιέχουν πληροφορίες για τη σύνθεση ουσιών που δομούν στοιχεία του οργανισμού και ρυθμίζουν τις βιολογικές του λειτουργίες. Το γενετικό υλικό υπάρχει σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού και μπορεί να ληφθεί για εξέταση είτε από μια σταγόνα αίματος, είτε ακόμη και από μια τρίχα. Κάθε άνθρωπος κληρονομεί τα γονίδιά του από τους γονείς του και αντίστοιχα τα μεταβιβάζει στα παιδιά του. Οι επιστήμονες γνωρίζουν σήμερα ότι τα λειτουργικά γονίδια του ανθρώπου είναι περίπου 30.000, ενώ περισσότερες από 5.000 ασθένειες οφείλονται σε γενετικές αλλαγές (μεταλλάξεις).

Στην γονιδιακή θεραπεία επιδιώκεται η μεταφορά ενός φυσιολογικού γονιδίου στον ασθενή, το οποίο θα αντικαταστήσει το παθολογικό γονίδιο που προκαλεί την ασθένεια. Η μεταφορά του γονιδίου επιχειρείται με δύο μεθόδους: εξωσωματικά, με την αφαίρεση κυττάρων από τον πάσχοντα ιστό, τη γενετική τους επιδιόρθωση και την επανεισαγωγή τους στον ασθενή και ενδοσωματικά με τη χρήση ειδικών ‘’οχημάτων’’ τα οποία μπορεί να είναι συγκεκριμένοι ιοί, σφαιρίδια από λίπος (λιποσώματα), ή ειδικές πρωτεΐνες.

Το γενετικό υλικό θα μπορεί να χορηγηθεί στους ασθενείς με διάφορους τρόπους, όπως είναι με απευθείας ένεση στο όργανο-στόχο, με εισπνοές από τη μύτη, ακόμη και με σταγόνες στα μάτια.

Η γονιδιακή θεραπεία αναφέρεται στους μοριακούς μηχανισμούς που χρησιμοποιούν νεοπλασματικούς εξειδικευμένους προαγωγείς οι οποίοι εκφράζουν γονίδια μέσα σε ένα συγκεκριμένο κυτταρικό τύπο, συνδεόμενα μόρια όπως είναι τα πεπτίδια τα οποία αναγνωρίζουν επιφανειακά μόρια για να κατευθύνουν έναν γονιδιακό φορέα προς ένα συγκεκριμένο κυτταρικό τύπο και θεραπευτικά μόρια τα οποία επιτρέπουν την ενεργοποίηση ή μη γονιδίων όπως είναι το bcl-2, MDR-1, MRP (18), p21, p16, bax, bcl-xs, E2F, IGF-1, VEGF-1, VEGF-D, αγγειοστατίνη, CFTR, LDL-R, TGF-b, pp125, env of MMTV, CYPIA1, el FYE, MAP, cyclin D1, cox 11, Rac 1, BAP-1, bFGF, MUC1, MUC2, OCT3, p15, IGF-IR, Mdm2, Raf-1, Rak, p73, ER-β, Fas, MAD2, MAR, CKS, Rho, nm23 κ.ά.

Η γονιδιακή θεραπεία έχει σαν απώτερο σκοπό τη επίτευξη της ανεπανόρθωτης D2 αποπτωτικής φάσης από όπου γειτονικά κύτταρα εκριζώνονται μετά από φαγοκυττάρωση αποπτωτικών σωματιδίων.

Μέχρι τώρα έχουν εγκριθεί αρκετά πρωτόκολλα γονιδιακής θεραπείας και εφαρμόζονται σε πολλά νοσοκομεία παγκοσμίως και κυρίως στην Αμερική. Περισσότεροι από 5000 ασθενείς έχουν συμμετάσχει σε κλινικές δοκιμές γονιδιακής θεραπείας.

Στο κάθε γονίδιο μπορεί να υπάρχουν έως και 5000 πιθανές αλλοιώσεις και αν κάποιος σκεφτεί ότι λιγότερο από 10 είναι αρκετές για να δημιουργήσουν διάφορους τύπους   καρκίνου, καταλαβαίνουμε ότι ένα είναι το μέλλον... Η ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ.

Κλίμακες Σταδιοποίησης Ασθενούς

Αυτές οι κλίμακες και τα κριτήρια χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς και τους ερευνητές για να εξετάσουν  την πρόοδο της νόσου, να αξιολογήσουν το πώς η ασθένεια επηρεάζει την καθημερινή  ζωή του ασθενούς, και να καθορίσουν την κατάλληλη θεραπεία και την πρόγνωση. Χρησιμοποιούνται από τους επαγγελματίες της υγείας.

Η Karnofsky Performance Scale Index,  δηλαδή η κλίμακα  Karnofsky χρησιμοποιείται για να ταξινομούνται οι ασθενείς ανάλογα με τη γενική κατάσταση της υγείας τους. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σύγκριση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπειών και για την εκτίμηση της πρόγνωσης σε κάθε ασθενή. Όσο χαμηλότερη είναι η βαθμολογία Karnofsky, τόσο δυσμενέστερα είναι τα ποσοστά επιβίωσης σε σοβαρές ασθένειες.  

Κλίμακες Σταδιοποίησης Ασθενούς

Κλίμακα KARNOFSKY: Κριτήρια Κατάστασης Απόδοσης

Ικανοί να συνεχίσουν την κανονική δραστηριότητα και την εργασία. Καμία ειδική φροντίδα δεν χρειάζονται.	100	Κανένα ενόχλημα. Κανένα σύμπτωμα της νόσου.
	90	Ικανοί να συνεχίσουν την κανονική δραστηριότητα. Ελαφρά σημεία ή συμπτώματα της νόσου.
	80	Η κανονική δραστηριότητα γίνεται αλλά με  προσπάθεια. Κάποια σημάδια ή συμπτώματα της νόσου.
Δεν είναι δυνατή η εργασία. Είναι σε θέση να ζουν στο σπίτι και να αναλαμβάνουν την φροντίδα για τις περισσότερες προσωπικές τους ανάγκες. Το ποσοστό της βοήθειας που απαιτείται ποικίλλει.	70	Αυτοεξυπηρετείται. Είναι σε θέση να εκτελέσει την κανονική δραστηριότητα ή να πραγματοποιήσει έντονη εργασία.
	60	Απαιτεί περιστασιακή βοήθεια, αλλά είναι σε θέση να φροντίσει για τις περισσότερες από τις προσωπικές του ανάγκες.
	50	Απαιτεί σημαντική βοήθεια και συχνή ιατρική περίθαλψη.
Δεν είναι δυνατή η αυτοεξυπηρέτηση. Απαιτεί ειδική φροντίδα και βοήθεια ή νοσοκομειακή περίθαλψη. Η Νόσος  εξελίσσεται με ταχείς ρυθμούς.	40	Άτομα με ειδικές ανάγκες. Απαιτεί ειδική φροντίδα και βοήθεια.
	30	Με σοβαρή αναπηρία. Εισαγωγή στο νοσοκομείο ενδείκνυται ή καλύτερα νοσηλεία κατ’ οίκον αν και ο θάνατος δεν είναι άμεσος.
	20	Πολύ άρρωστος. Απαραίτητη είναι η υποστηρικτική αγωγή.
	10	Ετοιμοθάνατος. Οι μοιραίες διαδικασίες προχωρούν με ταχείς ρυθμούς.
	0	Νεκρός

 

 

PERFORMANCE STATUS - PS  κατά ECOG (Ανατολική Ογκολογική Ομάδα)

ECOG * κατάσταση απόδοσης
Βαθμός	ECOG
0	Πλήρως ενεργός, είναι σε θέση να συνεχίσει όλες τις προ της ασθενείας δραστηριότητες  χωρίς περιορισμούς – KARNOFSKY 90 -100
1	Περιορισμένη ικανότητα σε επίπονες σωματικές δραστηριότητες, αλλά  περιπατητικός, σε θέση να επιτελέσει ελαφρά δραστηριότητα ή τάση για καθιστική ζωή, π.χ., ελαφρές εργασίες σπίτι, εργασία γραφείου – KARNOFSKY 70-80
2	Συμπτωματικός, αλλα παραμένει στο κρεβάτι λιγότερο από το  50% του χρόνου της ημέρας – KARNOFSKY 50-60
3	Ικανός για περιορισμένη αυτοεξυπηρέτηση. Καθηλωμένος στο κρεβάτι ή την καρέκλα πάνω από το 50% των ωρών που είναι ξύπνιος – KARNOFSKY 30-40
4	Άτομα με ειδικές ανάγκες. Ανίκανος. Εντελώς περιορισμένος στο κρεβάτι ή στην καρέκλα – KARNOFSKY 10-20
5	Νεκρός – KARNOFSKY 0-10

---

Βιβλιογραφία

1. Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol. 1991; 46: M139-M144.
2. de Haan R, Aaronson A, et al. Measuring quality of life in stroke. Stroke. 1993; 24:320- 327.
3. Hollen PJ, Gralla RJ, et al. Measurement of quality of life in patients with lung cancer in multicenter trials of new therapies. Cancer. 1994; 73: 2087-2098.
4. O'Toole DM, Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med. 1991; 155:384-387.
5. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press. 1993;109.
6. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology. 1984; 2:187-193
7. Oken, MM, Creech, RH, Tormey, DC, Horton, J., Davis, TE, McFadden, ET, Carbone, PP: τοξικότητα και την ανταπόκριση Κριτήρια της Ανατολικής Cooperative Group Ογκολογίας. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

by PREDICT

Εξετάσεις εισαγωγής σε Ογκολογική One Day Clinic

Κατά την εισαγωγή του ο ασθενής στην ογκολογική κλινική μιας ημέρας πρέπει να κάνει τον προαπαιτούμενο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο:

• Γενική αίματος, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, Na, K, Cl, Mg, P, Ca, SGOT, SGPT, γGT, ALP, LDH
• Χολερυθρίνη, λευκώματα
• Δείκτες νεοπλασματικοί ανάλογα με το νόσημα
• α/α θώρακος  (F+P)
• PT, PTT
• HbSAg
• ΗΚΓ
• Γενική ούρων
• Κάθαρση κρεατινίνης αν o ασθενής  πρόκειται να λάβει πλατινούχο σκεύασμα

PREDICT

Η κατά BIRADS κατηγοριοποίηση των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού

Ψηφιακή Μαστογραφία

Το ολλανδικό Ινστιτούτο για την Βελτίωση της Υγείας (CBO) χρησιμοποιεί το Breast Imaging Reporting Data System (BI-RADS) για την απεικόνιση του μαστού.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΣΥΓΓΡΑΜΜΑ
 

Γράφει η
Μάλλιου Σαββούλα MD, PhD
Παθολόγος – Ο γκολόγος
Γενικός Γραμματέας της  Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας

Η ταξινόμηση των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού με βάση τον κώδικα BI-RADS στην μαστογραφία, στο υπερηχογράφημα και στη μαγνητική τομογραφία, ενοποίησε τον τρόπο επικοινωνίας των ιατρικών ειδικοτήτων που ασχολούνται με το αντικείμενο του μαστού. Έτσι, αναλόγως των ενδείξεων, από το σύνολο των εξετάσεων αυτών προκύπτει η σωστότερη αντιμετώπιση των αλλοιώσεων του μαζικού αδένα.
Το Breast Imaging Reporting Data System (BI-RADS) διασφαλίζει την ποιότητα των εκθέσεων της μαστογραφίας, μειώνει την σύγχυση στην ερμηνεία των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού και διευκολύνει την παρακολούθηση των αποτελεσμάτων.
 

Κατηγορίες και κατευθυντήριες γραμμές
Το σύστημα αναφοράς έχει σχεδιαστεί για να παρέχει μια οργανωμένη προσέγγιση στην ερμηνεία των εικόνων και της υποβολής των εκθέσεων
1. Περιγραφή της ένδειξης για τη μελέτη.
2. Περιγραφή της σύνθεσης του μαστού.
3. Περιγραφή κάθε σημαντικού ευρήματος.
4. Σύγκριση με προηγούμενες μελέτες.
5. Ταξινόμηση σε μια τελική κατηγορία αξιολόγησης.
6. Παροχή συστάσεων για τη διαχείριση των ασθενών.
-Στη αρχή γίνεται η περιγραφή της ένδειξης για τη μελέτη, με ειδική ορολογία.
-Μετά γίνεται περιγραφή της σύνθεσης του μαστού.
«Μάζα» είναι μια χωροκατακτητική βλάβη που εμφανίζεται σε δύο διαφορετικές προβολές. Αν μια βλάβη βλέπει σε μία μόνο προβολή, θα πρέπει να ονομάζεται "Πυκνότητα".
-Οριοθετείται η μάζα
Σαφώς καθορισμένη: Τα όρια είναι καλά οριοθετημένα με μια απότομη μετάβαση από την βλάβη στους γύρω ιστούς.
Δυσδιάκριτα όρια: Ο μη καθορισμός των ορίων προκαλεί ανησυχία για διήθηση από τη βλάβη και αυτό δεν είναι πιθανό να οφείλεται σε φυσιολογικό ιστό του μαστού.
Ακαθόριστα όρια: Η βλάβη χαρακτηρίζεται με γραμμές που αρχίζουν από τα όρια της μάζας (ακτινωτά).
-Ένα ογκίδιο χαρακτηρίζεται ως προς την μορφολογία και την υφή από το υπερηχογράφημα και ως προς τον τρόπο πρόσληψης της παραμαγνητικής ουσίας από τη μαγνητική τομογραφία.
-Προσδιορίζεται η τυχόν διαταραχή της αρχιτεκτονικής του μαστού. Η κανονική αρχιτεκτονική είναι παραμορφωμένη χωρίς να υπάρχει μάζα ορατή. Αυτό περιλαμβάνει διάφορα στοιχεία που αρχίζουν από ένα σημείο και εστιακή βλάβη ή διαταραχή του μαστικού παρεγχύματος.
-Εστιακή ασυμμετρία είναι μια πυκνότητα που δεν μπορεί να περιγραφεί με ακρίβεια χρησιμοποιώντας καθορισμένα σχήματα.

• Είναι ορατή η ασυμμετρία της πυκνότητας του ιστού με παρόμοια μορφή σε δύο όψεις, αλλά απουσιάζουν τελείως τα όρια και δεν είναι ορατή μια μάζα.
• Θα μπορούσε να αποτελέσει μια εστία φυσιολογικού μαστού, αλλά η έλλειψη συγκεκριμένων καλοηθών χαρακτηριστικών μπορεί να απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση.
• Πρόσθετες μορφές απεικόνισης μπορεί να αποκαλύψουν την πραγματική μάζα ή σημαντική παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής του μαστού. Λόγω της σύγχυσης του όρου μάζας με την πυκνότητα, ο όρος πυκνότητα έχει αντικατασταθεί με τον όρο ασυμμετρία.
• Η αρχιτεκτονική του μαζικού αδένα περιγράφεται με την μαστογραφία, ενώ η αιμοδυναμική συμπεριφορά και ο τρόπος κατανομής της παραμαγνητικής ουσίες θέτει ενδείξεις υποκείμενων αλλοιώσεων. 

Αποτιτανώσεις

Άμορφες ή ακαθόριστες αποτιτανώσεις: Αυτές έχουν συνήθως στρογγυλό σχήμα είναι αρκετά μικρές ή θολές στην όψη και μια πιο συγκεκριμένη ταξινόμηση της μορφολογίας τους δεν μπορεί να γίνει.
Παχιές και ετερογενείς αποτιτανώσεις: Είναι ακανόνιστες αποτιτανώσεις με διαφορετικά μεγέθη και σχήματα που είναι συνήθως μεγαλύτερες από 0,5 mm σε διάμετρο.
Λεπτές, πλειόμορφες ή διακλαδούμενες αποτιτανώσεις: Οι πλειόμορφες ασβεστώσεις είναι περισσότερο αισθητές από ότι οι άμορφές. Ποικίλλουν σε μέγεθος και σχήμα και είναι συνήθως μικρότερες από 0,5 mm.
Οι διακλαδούμενες ασβεστώσεις είναι λεπτές, ευθείες ή κυκλικές και μπορεί να είναι ασυνεχείς και μικρότερες από 0,5 mm.
Η εμφάνισή τους υποδηλώνει το γέμισμα του αυλού των μαζικών αγωγών.
Καλοήθεις αποτιτανώσεις: Οι καλοήθεις αποτιτανώσεις είναι συνήθως μεγαλύτερες από τις αποτιτανώσεις που σχετίζονται με κακοήθεια. Συνήθως είναι πιο παχιές, συχνά στρογγυλές με ομαλά όρια.
Οι μικροαποτιτανώσεις χαρακτηρίζονται ως προς την μορφολογία και την κατανομή από τη μαστογραφία, ενώ η περιοχή των μικροαποτιτανώσεων χαρακτηρίζεται από την αιμοδυναμική συμπεριφορά, αλλά και τον τρόπο πρόσληψης της παραμαγνητικής ουσίας με τη μαγνητική τομογραφία.
 

Όταν γίνεται η περιγραφή μίας ανωμαλίας (μάζα, αρχιτεκτονική παραμόρφωση, εστιακή ασυμμετρία ή αποτιτανώσεις), πρέπει πάντα να γίνεται χρήση του πρότυπου περιγραφής BI-RADS και να αναφέρεται το μέγεθος της βλάβης και η τοποθεσία.

Κατηγορίες Αξιολόγησης
Η αρνητική διαγνωστική εξέταση είναι αυτή που είναι αρνητική, με καλοήθη ή μάλλον καλοήθη διαπίστωση (BI-RADS 1, 2 ή 3).
Σε BI-RADS 3 ο ακτινολόγος προτιμά να πιστοποιήσει τη σταθερότητα της βλάβης με τη συχνή παρακολούθηση. Κατά την αξιολόγηση της BI-RADS 3 η πιθανότητα κακοήθειας των βλαβών θα πρέπει να είναι < 2%.
Μια θετική διαγνωστική εξέταση είναι αυτή που απαιτεί βιοψία (BI-RADS 4 και 5).
Σε BI-RADS 4, ο ακτινολόγος πρέπει να παροτρύνει για βιοψία (2-95% πιθανότητα κακοήθειας).
Σε BI-RADS 5 η πιθανότητα κακοήθειας θα πρέπει να είναι > 95%.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ BI-RADS
0=Ανάγκη για επιπρόσθετη απεικονιστική εκτίμηση ή χρήση των προηγούμενων μαστογραφιών για σύγκριση
1=Αρνητική, δεν υπάρχει κανένα σχόλιο
2=Καλοήθη ευρήματα
3=Πιθανώς καλοήθη ευρήματα, η πιθανότητα κακοήθειας των βλαβών είναι < 2%.Προτείνεται συχνή παρακολούθηση
4=Ύποπτη ανωμαλία (2-95% πιθανότητα κακοήθειας). Θα πρέπει να προτείνεται βιοψία
5=Μεγάλη πιθανότητα για κακοήθεια > 95%. Πρέπει αμέσως να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα
6=Γνωστή βιοψία με αποδεδειγμένη κακοήθεια

BI-RADS 0
Χρειάζονται επιπρόσθετες τομές ή μέθοδοι απεικόνισης ή σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες :
Το BI-RADS 0 χρησιμοποιείται όταν απαιτείται η περαιτέρω αξιολόγηση απεικόνισης (π.χ. με πρόσθετες όψεις ή υπερηχογράφημα) ή κρίνεται η σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες. Όταν ολοκληρωθούν οι συμπληρωματικές μελέτες απεικόνισης, γίνεται η τελική αξιολόγηση. Καλό είναι να αποφεύγεται αυτή η κατηγορία κάνοντας επιπλέον απεικονίσεις ή αυτόματη σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες πριν από την υποβολή των εκθέσεων. Γι΄αυτό οι παλιές μαστογραφίες πρέπει να δίνονται πριν την έναρξη της εξέτασης για σύγκριση.

BI-RADS 1
Αρνητικό:
Δεν υπάρχει κανένα σχόλιο. Οι μαστοί είναι συμμετρικοί, δεν υπάρχουν ογκίδια, αρχιτεκτονική παραμόρφωση ή ύποπτες ασβεστώσεις.

BI-RADS 2
Καλοήθης Διαπίστωση:
Όπως και στο BI-RADS 1, αυτή είναι μια φυσιολογική αξιολόγηση, αλλά εδώ, ο ακτινολόγος περιγράφει μια καλοήθη διαπίστωση στην έκθεση μαστογραφίας. Ινοκυστική μαστοπάθεια, ασβεστοποιημένα ινοαδενώματα, πολλαπλές ασβεστώσεις εκκριτικού τύπου, κύστεις, λιπώματα, και αυτά με μικτή πυκνότητα, τα αμαρτώματα όλα αυτά έχουν χαρακτηριστικά καλοήθους εμφάνισης.
Ο διαγνώστης μπορεί επίσης να περιγράψει ενδομαστικούς λεμφαδένες, αγγειακές αποτιτανώσεις, εμφυτεύματα ή αρχιτεκτονική παραμόρφωση σαφώς από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, ενώ καταλήγει στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν αποδείξεις κακοήθειας.

BI-RADS 3
Πιθανώς Καλοήθεις Βλάβες: Προτείνεται συχνή παρακολούθηση
Οι βλάβες που περιγράφονται σε αυτή την κατηγορία θα πρέπει να έχουν λιγότερο από 2% κίνδυνο κακοήθειας. Ο ακτινολόγος θα προτιμήσει να πιστοποιήσει τη σταθερότητα των βλαβών με τη συχνή παρακολούθηση.
Οι βλάβες που τοποθετούνται σε αυτή την κατηγορία είναι:
• Οι αψηλάφητες και γίνεται οριοθέτηση της μάζας οριοθετείται μάζα από μια μαστογραφία αναφοράς (εκτός εάν μπορεί να αποδειχθεί ότι είναι μια κύστη, ένας ενδομαστικός λεμφαδένας ή άλλο καλοήθες εύρημα)

• Εστιακή ασυμμετρία που γίνεται λιγότερο πυκνή με την εστίαση στο σημείο της βλάβης
• Σύμπλεγμα από στικτές αποτιτανώσεις
Η αρχική συχνή παρακολούθηση είναι μια μαστογραφία στους 6 μήνες, μετά στους 12 μήνες και μετά στους 24 μήνες μετά την αρχική εξέταση. Αν τα ευρήματα δεν δείξουν καμία αλλαγή στη συνέχεια, η τελική εκτίμηση αλλάζει σε BI-RADS 2 καλοήθης και δεν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση. Εάν μια BI-RADS 3 βλάβη εμφανίσει οποιαδήποτε αλλαγή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, και αλλάξει σε μια BI-RADS 4 ή 5 και τότε κατάλληλα μέτρα πρέπει να ληφθούν.

BI-RADS 4
Ύποπτες ανωμαλίες: Βιοψία μπορεί να απαιτείται
Το BI-RADS 4 είναι αποκλειστικά για ευρήματα που δεν έχουν την κλασική εμφάνιση της κακοήθειας, αλλά έχουν ένα ευρύ φάσμα πιθανότητας κακοήθειας (2 - 95%).
Με την υποδιαίρεση της κατηγορίας 4 σε 4α, 4β και 4γ, μπορεί να εκτιμηθεί η σχετική πιθανότητα για κακοήθεια, ώστε ο ασθενής και ο γιατρός να μπορούν να λάβουν τεκμηριωμένη απόφαση για την τελική πορεία της περαιτέρω αντιμετώπισης.

BI-RADS 5
Ενδεικτική κακοήθειας: Κατάλληλα μέτρα πρέπει να ληφθούν
Το BI-RADS 5 πρέπει να επιφυλάσσεται για τα ευρήματα του καρκίνου του μαστού, με > 95% πιθανότητα κακοήθειας.
Μια ακανόνιστη μάζα υψηλής πυκνότητας, μια τμηματική ή γραμμική διάταξη ακανόνιστου όγκου με γραμμικές αποτιτανώσεις ή άτυπη μάζα με πλειόμορφες αποτιτανώσεις είναι παραδείγματα των βλαβών που θα πρέπει να τοποθετούνται στην BI-RADS 5. Το BI-RADS 5 περιλαμβάνει βλάβες για τις οποίες χειρουργική εξαίρεση θα μπορούσε να γίνει χωρίς προκαταρκτική βιοψία.
Ωστόσο, σύμφωνα με τα νέα δεδομένα και την ορθή διαχείριση των ασθενών απαιτείται η βιοψία πριν το χειρουργείο για την αναγνώριση της ταυτότητας του όγκου και την εξατομικευμένη αντιμετώπιση των ασθενών. Άλλωστε οι νέες μικροεπεμβατικές και αναίμακτες απεικονιστικές τεχνικές βιοψίας, οδήγησαν στην ορθότερη αντιμετώπιση των ευρημάτων και τη σωστότερη διαχείρηση των εξεταζομένων.

BI-RADS 6
Γνωστή Αποδεδειγμένη Βιοψία με Κακοήθεια: Κατάλληλα μέτρα πρέπει να ληφθούν
Το BI-RADS 6 προορίζεται για τις βλάβες που εντοπίζονται στη μελέτη απεικόνισης με βιοψία που αποδεικνύει την κακοήθεια, πριν από την οριστική θεραπεία.
Η κατηγορία αυτή προστέθηκε, επειδή μερικές φορές οι ασθενείς μπορεί να λάβουν προεγχειρητική χημειοθεραπεία, οπότε ο όγκος μπορεί να μικρύνει ή ακόμη και να μην είναι απεικονιστικά ορατός μετά την χημειοθεραπεία.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. BI-RADS Tutorial. Tutorial by G. Pfarl, MD & T.H. Helbich, MD, Department of Radiology, University of Vienna.
2. BI-RADS Lexicon for US and Mammography: Interobserver Variability and Positive Predictive Value by E. Lazarus, M. B. Mainiero, B. Schepps, S. L. Koelliker, and L. S. Livingston
Radiology, May 1, 2006; 239(2): 385 - 391.
3. Breast Imaging Reporting and Data System, Inter- and Intraobserver Variability in Feature Analysis and Final Assessment by Wendie A. Berg et al Department of Radiology, University of Maryland School of Medicine, 22 S. Greene St., Baltimore, AJR 2000; 174:1769-1777
4. Breast Imaging Reporting and Data System® (BI-RADS®) Atlas. The Breast Imaging Reporting and Data System® (BI-RADS®) Atlas is a quality assurance guide to standardize breast-imaging reporting and to facilitate outcome monitoring.
5. Schnall, Radiology 2006: International breast MRI consortium study (995 mammography)
6. Fishman, Radiology 2003

Πρόληψη καρκίνου του μαστού και καρκίνου του πνεύμονος

Τα τελευταία στοιχεία δείχνουν αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού και τον καρκίνο του πνεύμονος.
Προληπτικός έλεγχος του μαστού και μείωση της θνησιμότητας
Οι ειδικοί αναφέρουν 29 ετών στοιχεία θνησιμότητας από τις δύο μεγάλες σουηδικές μελέτες μαστογραφικού ελέγχου για  ανίχνευση καρκίνου. Στη μελέτη πάνω από 133.065 γυναίκες ηλικίας 40-74 χρόνων τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: η μία έκανε μαστογραφικό έλεγχο ανίχνευση και η άλλη όχι.
Ο σχετικός κίνδυνος θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού ήταν σημαντικά χαμηλότερος στις γυναίκες που έκαναν την εξέταση, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Οι αιτίες θανάτου εξετάστηκαν τόσο από τις τοπικές επιτροπές μελέτης και από ανεξάρτητη επιτροπή εξωτερική, και οι σχετικοί κίνδυνοι της θνησιμότητας του καρκίνου του μαστού στην ομάδα ελέγχου συγκριτικά υπολογίζεται ως 0,69 (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,56 - 0,84? P <0,0001 ) και 0,73 (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,59 - 0,89? p = 0,002), αντίστοιχα.
Οι συγγραφείς  δήλωσαν ότι τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι «ο μαστογραφικός έλεγχος οδηγεί σε σημαντική μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού".
Προσθέτουν ότι οι περισσότεροι από τους θανάτους από καρκίνο του μαστού θα  συμβούν μετά τα πρώτα 10 χρόνια της παρακολούθησης. Η αξιολόγηση του συνολικού αντίκτυπου του προσυμπτωματικού ελέγχου του μαστού "απαιτεί παρακολούθηση μεγαλύτερη από 20 χρόνια, επειδή η μείωση του παρατηρούμενου αριθμού των θανάτων από καρκίνο του μαστού  αυξάνεται με την αύξηση του χρόνου της παρακολούθησης,".1
Προληπτικός έλεγχος του μαστού σε νεαρές γυναίκες
Μια άλλη μακροπρόθεσμη μελέτη στη Σουηδία έχει ρίξει φως σχετικά με την αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου του μαστού στις νεώτερες γυναίκες, ηλικίας 40-49 ετών. Σε ένα άρθρο που δημοσιεύεται στο περιοδικό 'Cancer αυτό το έτος, οι ερευνητές ανέφεραν ότι στον πληθυσμό της μελέτης τους, υπήρξαν 803 θάνατοι από καρκίνο του μαστού μεταξύ των γυναικών που κλήθηκαν για την επιλογή και 1.238 θανάτους από καρκίνο του μαστού μεταξύ των γυναικών στην ομάδα ελέγχου, μετά από παρακολούθηση 16 ετών.
Ο εκτιμώμενος σχετικός κίνδυνος θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού ήταν 0,74 (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,66 - 0,83) για τις γυναίκες που κάνουν την εξέταση, και 0.71 (95%  0,62 - 0,80) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 0.2
Νέα στοιχεία για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του πνεύμονα με αξονική τομογραφία
Στις αρχές Αυγούστου ένα άρθρο που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine περιγράφει τα νέα ευρήματα από το National Lung Screening Trial (NLST)) που διεξήχθη σε 33 ιατρικά κέντρα στις ΗΠΑ.
Συνολικά 53.454 άτομα ηλικίας 55-74 ετών, οι οποίοι ήταν υψηλού κινδύνου για καρκίνο των πνευμόνων (για παράδειγμα, λόγω καπνίσματος) τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε ετήσιο έλεγχο για 3 χρόνια, είτε με χαμηλής δόσης αξονική τομογραφία ή ακτινογραφία θώρακα (η ομάδα ελέγχου ). Η μέση αποτελεσματική δόση που συνδέεται με την εξέταση CT ήταν 1,5 mSv. Έλεγχος πραγματοποιήθηκε μέχρι το Σεπτέμβριο του 2007, και οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν έως το τέλος του 2009.
Συνολικά υπήρξαν 247 θάνατοι από καρκίνο του πνεύμονα ανά 100.000 άτομα-έτη στην ομάδα χαμηλής δόσης CT, σε σύγκριση με 309 θανάτους ανά 100.000 άτομα-έτη στην ομάδα ακτινογραφία. Αυτό αντιστοιχεί σε 20% μείωση του κινδύνου θανάτου από καρκίνο του πνεύμονα στην χαμηλής δόσης CT ομάδα (95%  6,8 έως 26,7%? P = 0,004), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.
Συζητώντας τα ευρήματά τους, οι ερευνητές επισήμαναν ότι τα οφέλη, οι κίνδυνοι και το κόστος που συνδέεται με τη χαμηλής δόση ανίχνευσης CT εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα κριτήρια επιλογής, από τη συχνότητα, την παρακολούθηση του ασθενή και  τη θεραπεία ". Απαιτείται ανάλυση των στοιχείων σχετικά με την ποιότητα της ζωής, το κόστος, και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας, η οποία είναι σε εξέλιξη.3
Βιβλιογραφία
1. Tabár L, et al. Radiology. 2011 [Epub ahead of print Jun 28].
2. Hellquist BN, et al. Cancer. 2011;117:714-22.
3. The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med. 2011;365:395-409.

PREDICT

Καρκίνος νεφρού

Ο νεφροκυτταρικός καρκίνος, ο οποίος αντιστοιχεί σε περίπου 2% όλων των νέων περιστατικών καρκίνου, αναφέρεται συχνά ως καρκίνος του νεφρού. Τα ποσοστά επίπτωσης του νεφροκυτταρικού καρκίνου αυξάνονται σταθερά ανά τον κόσμο, εν μέρει εξαιτίας του καπνίσματος και της παχυσαρκίας. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, το 2006 διαγνώσθηκαν περισσότερα από 63.000 νέα περιστατικά νεφροκυτταρικού καρκίνου, ενώ 26.000 άνθρωποι πέθαναν εξαιτίας της νόσου.
Στον καρκίνο του νεφρού τα καρκινικά κύτταρα αναπτύσσονται στο εσωτερικό τοίχωμα της κοιλότητας του νεφρού και εξελίσσονται σε όγκο. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, ο όγκος μπορεί να εξαπλωθεί στους γειτονικούς λεμφαδένες και τελικά σε άλλα όργανα.
Ο καρκίνος του νεφρού είναι πιο συχνός στους άνδρες από ότι στις γυναίκες και η επίπτωση αυξάνεται με την ηλικία. Πρόκειται για μη ελεγχόμενη αύξηση μη φυσιολογικών κυττάρων στον νεφρό ή στον άμεσα περιβάλλοντα ιστό. Περίπου 90% των καρκίνων του νεφρού αναφέρονται ως καρκίνος των νεφρικών κυττάρων (RCC), γνωστός ορισμένες φορές ως αδενοκαρκίνωμα νεφρού, το οποίο μπορεί να ταξινομηθεί περαιτέρω σε υποτύπους, ανάλογα με την εικόνα του κάτω από το μικροσκόπιο. Ο πιο συνήθης από αυτούς τους υποτύπους είναι ο «διαυγοκυτταρικός» RCC. Ένας πολύ λιγότερο συχνός τύπος καρκίνου του νεφρού είναι γνωστός ως καρκίνος από μεταβατικό επιθήλιο (TCC), ο οποίος αναπτύσσεται στη νεφρική πύελο (την κεντρική περιοχή του νεφρού) και/ή στον ουρητήρα (τον σωλήνα που συνδέει τον νεφρό με την ουροδόχο κύστη).
• Ο καρκίνος του νεφρού έχει βρεθεί σταθερά ότι είναι πιο συχνός στους καπνιστές από ότι στους μη καπνιστές και σήμερα υπάρχουν επαρκή στοιχεία που δείχνουν ότι το κάπνισμα είναι παράγοντας κινδύνου τόσο για RCC όσο και για TCC.
• Η σχέση μεταξύ καρκίνου του νεφρού και διατροφής δεν έχει ακόμη αποδειχθεί, αλλά ορισμένες ερευνητικές ενδείξεις δείχνουν ότι η υπερβολική κατανάλωση κρέατος, γαλακτοκομικών προϊόντων, λίπους ή πρωτεϊνών μπορεί να παίζει ρόλο. Ωστόσο, η παχυσαρκία, ιδίως στις γυναίκες, είναι ένας εξακριβωμένος παράγοντας κινδύνου και περίπου 25% των περιστατικών αποδίδονται σε υπερβάλλον βάρος στην Ευρωπαϊκή Ένωση.
• Η έκθεση σε ορισμένα βιομηχανικά υλικά, όπως το κάδμιο, ο αμίαντος και ο μόλυβδος, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του νεφρού.
• Οι πάσχοντες από διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο (και οι υποβαλλόμενοι στη σχετιζόμενη αιμοκάθαρση) ή υπέρταση διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του νεφρού.
• 25 – 45% των ατόμων που πάσχουν από τη σπάνια κληρονομική κατάσταση του συνδρόμου von Hippel-Lindau (μια νόσο που πλήττει περίπου 1 στα 36.000 άτομα και που οδηγεί σε ανάπτυξη όγκου ή κύστης σε όλο το σώμα) θα αναπτύξουν RCC.

Συμπτώματα
Στα πρώιμα στάδια της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς δεν εκδηλώνουν συμπτώματα. Τα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού, όταν εκδηλωθούν, μπορεί να περιλαμβάνουν:
• Αίμα στα ούρα ή μη φυσιολογικό χρώμα ούρων. Αυτό είναι συνήθως το πρώτο αναγνωρίσιμο σύμπτωμα του καρκίνου του νεφρού.
• Πόνο στην πλάτη, τα πλευρά ή την κοιλιά (ορισμένες φορές προκαλείται από θρόμβους αίματος στους ουρητήρες ή στην ουροδόχο κύστη).
• Επίμονoς πυρετός.
• Απώλεια βάρους.
• Οίδημα στις ποδοκνημικές αρθρώσεις (αστραγάλους) ή στα κάτω άκρα (λόγω μειωμένης ικανότητας του σώματος να απαλλαχθεί από την περίσσεια υγρών)
Εργαστηριακές εξετάσεις
Δεν υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά ευρήματα. Η αιματουρία εμφανίζεται στο 40-60% των περιπτώσεων με καρκίνο. Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης (Τ.Κ.Ε.) παρατηρείται στο 55-75%. Επίσης, αναιμία εμφανίζει το ένα τρίτο των ασθενών.
Οι κυριότερες απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι:
• Υπερηχογράφημα:  Έχει προσφέρει σημαντικά στην πρώιμη διάγνωση του RCC.
• Αξονική Τομογραφία κοιλίας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου:  Αποτελεί εξέταση εκλογής για τη διάγνωση αλλά και τη σταδιοποίηση του καρκίνου του νεφρού.
• Μαγνητική Τομογραφία κοιλίας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου:  Είναι ισοδύναμη με την αξονική τομογραφία στη διάγνωση του RCC, αλλά πλεονεκτεί στη σταδιοποίησή του.

Η έκβαση της θεραπείας συχνά σχετίζεται άμεσα με τη σταδιοποίηση του καρκίνου. Αν η διάγνωση καρκίνου του νεφρού γίνει όταν η νόσος είναι σε σχετικά πρώιμο στάδιο, η θεραπεία μπορεί συχνά να οδηγήσει σε ίαση, μέσω χειρουργικής αφαίρεσης (νεφρεκτομής) μέρους ή του συνόλου του νεφρού. Δυστυχώς, αυτό σπάνια συμβαίνει, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί στα πρώιμα στάδια της νόσου.
Ωστόσο, αν ο καρκίνος του νεφρού βρίσκεται σε πιο προχωρημένο στάδιο, η θεραπεία αφορά περισσότερο τον έλεγχο του καρκίνου, τη βελτίωση των σχετιζόμενων συμπτωμάτων και τελικά τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
Όπως και με τη νόσο πρώιμου σταδίου, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την κύρια μέθοδο θεραπείας στα πιο όψιμα στάδια της νόσου. 

 Η ριζική νεφρεκτομή, που περιλαμβάνει την αφαίρεση του νεφρού, με το περινεφρικό λίπος και το σύστοιχο επινεφρίδιο, είναι η είναι η συνιστώμενη θεραπεία . Αυτό μπορεί να γίνει με εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση, με υψηλή οσφυϊκή ή θωρακοκοιλιακή τομή ή με διαπεριτοναϊκή προσπέλαση (διακοιλιακά). Εάν ο όγκος είναι μικρός ή παρουσιάζει αμφοτερόπλευρη εντόπιση ή όταν υπάρχει κάποιου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια και όταν αυτό είναι εφικτό, συνιστάται και η μερική νεφρεκτομή, που αφαιρεί το τμήμα του νεφρού όπου εντοπίζεται ο όγκος. Ακόμη και επί παρουσία μεταστάσεων συνιστάται η διενέργεια της ριζικής νεφρεκτομής, για τον έλεγχο των δευτεροπαθών εκδηλώσεων, ενώ ακολουθεί συμπληρωματική θεραπεία, που είναι αντικείμενο των ειδικών ογκολόγων.

Άλλες θεραπευτικές επιλογές για άτομα με πιο όψιμα στάδια της νόσου είναι οι εξής:
• Γενικά, ως κλασική φροντίδα χρησιμοποιούνται ιντερφερόνη-α και ιντερλευκίνη και έχει αποδειχθεί ότι παρέχουν κάποια επιτυχία στην επιβράδυνση της αύξησης των καρκίνων του νεφρού.
• Η χημειοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία χρησιμοποιούνται σε λιγότερα περιστατικά, αλλά έχουν πολύ χαμηλή αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τη χρήση σε άλλους τύπους όγκου.
• Η ακτινοθεραπεία έχει επίσης περιορισμένη επιτυχία και χρησιμοποιείται κυρίως για την ανακούφιση από τον οφειλόμενο στις μεταστάσεις πόνο.
• Αναστολείς ορισμένων ενζύμων μεταξύ των οποίων και εκείνοι που συντελούν στη συρρίκνωση των καρκινικών κυττάρων, χρησιμοποιούνται επίσης ως η πλέον πρόσφατη θεραπευτική επιλογή (στοχευμένη θεραπεία)

Επίσης, ο RCC (νεφροκυτταρικός καρκίνος) είναι ένας από τους λίγους καρκίνους που μπορεί να υποχωρήσουν και χωρίς θεραπευτική παρέμβαση, αλλά αυτό συμβαίνει πολύ σπάνια και η μακροχρόνια επιβίωση δεν είναι σίγουρη.

Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για άτομα με καρκίνο που περιορίζεται στον νεφρό είναι περίπου 60–75%. Το ποσοστό αυτό μειώνεται σημαντικά εάν έχει αναπτυχθεί μετάσταση και ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένες θέσεις, όπως άλλα όργανα.

Αυτό δείχνει την ανάγκη της κλινικής και φυσικά της παθολογοανατομικής σταδιοποίησης , που κύρια ενδιαφέρει την κατάσταση της κάψας του νεφρού και την επέκταση ή όχι του όγκου στο περινεφρικό λίπος, με την οποία αλλάζουν δραματικά τα ποσοστά της επιβίωσης. Όγκοι εντοπισμένοι μέσα στο νεφρό (στάδια Τ1 και Τ2), παρουσιάζουν ποσοστά πενταετούς επιβίωσης πάνω από 80%, ενώ σε όγκους με διάσπαση της κάψας και τοπική επέκταση (στάδια Τ3 και Τ4), αυτά δεν ξεπερνούν το 50%. Όγκοι με μεταστάσεις στα γάγγλια παρουσιάζουν ποσοστά πενταετούς επιβίωσης μέχρι 20%, που μειώνονται στο μισό (10%), όταν συνυπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.

PREDICT

Ηπατοκυτταρικός καρκίνος

Αποτελεί την 5η αιτία καρκίνου στους άνδρες και την 8η αιτία καρκίνου στις γυναίκες. Είναι 4-8 φορές πιο συχνό στους άνδρες. Είναι αυξημένη η συχνότητά του στην Κίνα και την Κορέα και στην Αφρική. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης είναι τα 50-60 έτη.

Επιστημονικό σύγγραμμα
Γράφει η
ΜΑΛΛΙΟΥ ΣΑΒΒΟΥΛΑ MD, PhD
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ – ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ
Γ.Γ. Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας

Είναι ηπατοκυτταρικό κατά 90% από τα παρεγχυματικά κύτταρα του ήπατος και των ενδοηπατικών χοληφόρων κατά 10% (χολαγγειοκαρκίνωμα).
Συχνά σχετίζεται με την χρόνια ηπατίτιδα B (80%) & C (30-50%) με αύξηση του κινδύνου κατά 1-2% ανά έτος σε κίρρωση και υπολογίζεται ότι με ηπατίτιδα σε 30-50 έτη αναπτύσσεται καρκίνος ήπατος, την κίρρωση (80%), την αλκοολική κίρρωση (15%), την αιμοχρωμάτωση, την κληρονομική τυροσιαναιμία, την αυτοάνοση χρόνια ηπατίτιδα, το σακχαρώδη διαβήτη, την χορήγηση ινσουλίνης, την έλλειψη α1 αντιθρυψίνης, την κλονορχίαση, την αφλατοξίνη Β1 που σχετίζεται με τον ασπέργιλλο γι’ αυτό το καλαμπόκι πρέπει να φυλάσσεται στο ψυγείο γιατί έτσι ελαττώνεται η παραγωγή αφλατοξινών αλλά ασπέργιλλος αναπτύσσεται και στα δημητριακά, τα ανδρογόνα, τα στεροειδή, τα αναβολικά, τη μεθοτρεξάτη, το βινύλιο, το θοροτράστ και τα αντισυλληπτικά. Τα αδενώματα του ήπατος θεωρούνται προκαρκινωματώδεις όγκοι και συχνά σχετίζονται με τα αντισυλληπτικά.
Ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι 20 φορές πιο συχνός από τον πρωτοπαθή.
Όταν ο καρκινικός δείκτης aFp είναι πάνω από 400mg/dl θεωρείται διαγνωστικός και μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί την FNA (Fine Needle Aspiration). Όταν συνυπάρχει κίρρωση του ήπατος κι εστιακή βλάβη η τιμή της aFp θεωρείται διαγνωστική όταν είναι πάνω από 4.000mg/dl. Άρα σε εξαιρέσιμη μάζα με aFp πάνω από 400mg/dl γίνεται χειρουργείο χωρίς FNA ή βιοψία και αποφεύγεται έτσι ο κίνδυνος διασποράς. Παρατηρείται επίσης παράταση του PT (από έλλειψη Vit K) σε 91% σε καρκίνο του ήπατος και σε ηπατίτιδα. Το CEA είναι περισσότερο αυξημένο στο χολαγγειοκαρκίνωμα.
Στη διάγνωση προσφέρει ο υπέρηχος, η CT, MRI και η MRI αγγειογραφία πριν το χειρουργείο.
Τα αδενώματα ιστολογικά δεν έχουν κύτταρα Kupffer, το ίδιο και η εστιακή οζώδης υπερπλασία που δεν είναι κακοήθεια.
Επίσης ιστολογικά μετριέται το σκορ ίνωσης λόγω προγνωστικής σημασίας στην ολική επιβίωση F0: 0-4 δεν υπάρχει ίνωση ή είναι μέτρια και F1: 5-6 δείχνει σοβαρή ίνωση ή κίρρωση.

Συμπτώματα και σημεία
Πόνος
Απώλεια βάρους
Έμετοι
Ηπατομεγαλία
Μετεωρισμός
Ίκτερος

Παρανεοπλαςματικά σύνδρομα (πυρετός, γυναικομαστία, πρώιμη ήβη, αυξημένη φεριττίνη, υπογλυκαιμία, υπερασβεστιαιμία, καρκινοειδές, ερυθροκυττάρωση, υπερχολερυθριναιμία, υπερθυρεοειδισμός, οστεοπόρωση).

Σταδιοποίηση
Τ1 Μονήρης όγκος χωρίς αγγειακή διήθηση
Τ2 Μονήρης όγκος με αγγειακή διήθηση ή πολλοί όγκοι μικρότεροι των 5 εκατοστών
Τ3 Πολλοί όγκοι μεγαλύτεροι των 5 εκατοστών ή όγκος που διηθεί ένα μεγάλο αγγειακό κλάδο
Τ4 Όγκος που διηθεί γειτονικά όργανα εκτός της χοληδόχου ή με διήθηση του σπλαχνικού περιτοναίου
Ν0Δεν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες
Ν1Υπάρχουν διηθημένοι περιοχικοί λεμφαδένες
Μ0 Δεν υπάρχουν μεταστάσεις
Μ1 Υπάρχουν μεταστάσεις εκτός ήπατος

ΣΤΑΔΙΟ Ι: Τ1 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Τ2 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙΑ: Τ3 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙΒ:Τ4 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙC: ΤΧ Ν1 Μ0
ΣΤΑΔΙΟIV: ΤΧ ΝX Μ1
ΤΧ ΝX:Οποιαδήποτε

Γενικά όταν υπάρχουν λεμφαδένες είναι μη χειρουργήσιμος ο όγκος.

Μεταστάσεις σε καρκίνο του ήπατος
Πνεύμονες 35%
Λεμφαδένες 20%
Θωρακικό τοίχωμα 5%
Σπόνδυλος 5%
Νεφρά-Επινεφρίδια 5%

Ταξινόμηση Child-Pugh
Α)Ασκίτηςόχι=1,ελαφρύς=2,μέτριος=3
Β)Χολερυθρίνη μικρότερη του 2=1,2-3=2
Γ)Λευκωματίνη μεγαλύτερη του 3,5=1,2,8-3,5=2,μικρότερη του 2,8==3
Δ)PT 1-3=1,4-6=2, μεγαλύτερο του 6=3
Ε)INR μικρότερο του 1,8=1, 1,8-2,3=2, μεγαλύτερο του 2,3=3
ΣΤ)Εγκεφαλοπάθεια όχι=1, 2-3=2, 3-4=3
Βαθμολογία Child-Pugh 5-6=Α, 7-9=Β,10-15=C
Το Α ΚΑΙ Β μπορούν να χειρουργηθούν ενώ το C όχι.
Το Child-Pugh μπορεί να μην είναι αξιόπιστο σε κίρρωση ήπατος

Ταξινόμηση Clip
A)Child-Pugh A=0,B=1,C=2
B)Μορφολογία όγκου: Μονοοζιδιακός λιγότερο από το 50% του ήπατος=0,Πολυοζιδιακός λιγότερο από το 50% του ήπατος=1,Μαζικός ή περισσότερο από το50% του ήπατος=2
Γ)AFP μικρότερη από 400=0,μεγαλύτερη από 400=1
Δ)Μακροαγγειακή διήθηση όχι=0,ναι=1

Προχωρημένοι όγκοι
Οποιουδήποτε μεγέθους, με θετικούς λεμφαδένες και μεταστάσεις εκτός ήπατος.
Σε αυτούς τους ασθενείς γίνεται χημειοθεραπεία, μπαίνουν σε κλινικές δοκιμές και παίρνουν υποστηρικτική θεραπεία.

Όταν γίνεται χειρουργική αφαίρεση κάθε 3-6 μήνες γίνεται έλεγχος της AFP και κάθε 2 έτη αξονική. Σε υποτροπή γίνεται πάλι χειρουργείο αν είναι δυνατόν.
Σε ηπατίτιδα B ή C χορηγείται ιντερφερόνη ανάλογα με την κίρρωση και την ιαιμία.

Ιστολογικοί τύποι
1.Δοκιδώδες
2.Ψευδοκυστικό ή κυψελιδοειδές
3.Συμπαγές
4.Σκίρρος
5.Διαυγές
6.Ινοπεταλοειδές
Ο ινοπεταλοειδής τύπος δεν σχετίζεται με την κίρρωση κι έχει καλύτερη πρόγνωση. Ο υπολογισμός του κινδύνου γίνεται με την ταξινόμηση Pugh’s και μετο Child’s grading. Για μεταμόσχευση χρησιμοποιείται η Meld score.
Child-Pugh grade A&B παίρνει ειδική θεραπεία
Child-Pugh grade C παίρνει μόνο υποστηρικτική αγωγή

Σχέδιο θεραπείας
Εξαρτάται από την έκταση της νόσου, την αύξηση του όγκου, την ηπατική λειτουργία και την γενική κατάσταση του αρρώστου δηλαδή το PS (performance status).
Τα Τ1, Τ2, Τ3, και μερικά Τ4, Ν0 Μ0 τοπικά εξαιρέσιμα. Όταν δεν υπάρχει κίρρωση γίνεται μερική ηπατεκτομή. Σε κίρρωση γίνεται χειρουργείο και μεταμόσχευση ήπατος.
Τα Τ2, Τ3, και Τ4, Ν0 Μ0 τοπικά μη εξαιρέσιμα. Γίνεται ολική ηπατεκτομή με μεταμόσχευση
Τα 13-35% είναι υποψήφιοι για χειρουργείο. Επανάληψη της ηπατεκτομής γίνεται σε 10-29% των χειρουργημένων. Η πενταετής επιβίωση είναι 30-40%. Χαμηλότερη είναι 12-37% σε μεγάλους όγκους με αγγειακή διήθηση και πιο μεγάλη κίρρωση.
Πριν το χειρουργείο σε κίρρωση μετρείται η πίεση της ηπατικής φλέβας και χρησιμοποιείται γαλακτόζη, αμινοπυρίνη και λιδοκαίνη για να μετρηθεί πόσος ηπατικός ιστός πρέπει να αφαιρεθεί και πόσος να παραμείνει ώστε να μπορεί να εκτελεί τις φυσιολογικές λειτουργίες.

Μεταμόσχευση ήπατος γίνεται σε κίρρωση ή σε μεγάλη χειρουργική εξαίρεση που αφήνει λίγο ηπατικό παρέγχυμα.
Κριτήρια μεταμόσχευσης
1. Όγκος μικρότερος από 5 εκ.
2. 2-3 όγκοι μικρότεροι από 3 εκ.
3. Όχι αγγειακή διήθηση
Μέθοδος προτεραιότητος είναι το Model of Endstage Liver Disease (MELD score) βασιζόμενο σε 3 αντικειμενικές εργαστηριακές τιμές: κρεατινίνη, χολερυθρίνη, INR.MELD score = 0,957 x loge (κρεατινίνη, mg/dL) + 0,378 x loge (χολερυθρίνη, mg/dL) + 1,120 x loge (INR) + 0,643
Σε μεταμόσχευση ήπατος η 4ετής επιβίωση είναι 75%.Σε ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα δεν γίνεται μεταμόσχευση. Μπορεί να γίνει προεγχειρητικός χημειοεμβολισμός όσο ο ασθενής περιμένει για μεταμόσχευση.

Σε μονήρεις μικρούς όγκους ο χημειοεμβολισμός είναι πολύ επιτυχής. Σε όγκους μεγαλύτερους από 5 εκ δεν βοηθάει ο χημειοεμβολισμός και υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υποτροπής. Γίνεται χημειοεμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας από όπου αιματώνεται το 80% των όγκων. Μόνο το 20-30% φυσιολογικά αιματώνεται από την πυλαία φλέβα. Μερικές φορές γίνεται εμβολισμός της ηπατικής φλέβας για υπερτροφία του υπόλοιπου ηπατικού παρεγχύματος γιατί σε κίρρωση του ήπατος ελαττώνονται έτσι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Χημειοεμβολισμός γίνεται όταν υπάρχει υγιής ιστός ήπατος και πολυεστιακός ηπατοκυτταρικός καρκίνος. Διαδερμικά εγχύεται αιθανόλη όταν υπάρχουν λιγότεροι από 3-4 όζοι με μέγιστη διάμετρο 5 εκατοστά. Δεν γίνεται χημειοεμβολισμός σε θρόμβωση της πυλαίας φλέβας.

RF Radiofrequency Ablation γίνεται σε όγκους μικρότερους των 5 εκατοστών και σε λιγότερους από 4 σε αριθμό.

Χημειοθεραπεία που χορηγείται σε ανεγχείρητους όγκους και όχι συμπληρωματικά είναι οι ανθρακυκλίνες, η πλατίνα και το 5FU με μόνο 10% ανταπόκριση χωρίς όφελος στην επιβίωση η οποία βέβαια χορηγείται όταν η χολερυθρίνη είναι φυσιολογική και υπάρχει υγιές ηπατικό παρέγχυμα.PIAF(cisplatin, interferon 2b, doxorubicin,5FU με ανταπόκριση 50%).

Τοπική χημειοθεραπεία με ηπατική αρτηριακή έγχυση γίνεται με χημειοεμβολισμό (γέλη, κολαγόνο, μικροσφαιρίδια). Δεν γίνεται σε θρόμβο πυλαίας και μικρό υγιές ηπατικό παρέγχυμα.

Το Sorafenib (Nexavar) προσφέρει παράταση επιβίωσης 2,8 μήνες με ανταπόκριση 8% και έλεγχο της νόσου 41% (400 mg δύο φορές την ημέρα).

Επίσης στη θεραπεία χρησιμοποιούνται η ταμοξιφένη, τα αντιαδρογόνα ,η οκρεοτίδη και οι αναστολείς της ρεδουκτάσης (HMG) όπως η pravastatin. Ιντερφερόνη α γίνεται σε συνυπάρχουσα ηπατίτιδα Β και κίρρωση. Τα ρετινοειδή ελαττώνουν την πιθανότητα δεύτερου ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος όπως σε χρόνια ηπατίτιδα η παρακολούθηση της aFp και ο υπέρηχος ήπατος βελτιώνουν την επιβίωση. Η CRP είναι προγνωστικός δείκτης και αν μετά το χειρουργείο για καρκίνο είναι αυξημένη παρατηρείται υποτροπή σε 1 έτος σε 75% των ασθενών μετά το χειρουργείο.

PREDICT