Το συγκλονιστικότερο άρθρο για τον καρκίνο

Διαβάστε στην εφημερίδα ΧΡΗΜΑ PLUS το πολύ ενδιαφέρον άρθρο το οποίο θα αλλάξει την στρατηγική στη θεραπεία του καρκίνου...

Το συγκλονιστικό άρθρο εξηγεί γιατί πολλοί ογκολόγοι επιλέγουν τις χημειοθεραπείες, μολονότι οι ίδιοι αμφισβητούν την δράση τους. 

Επίσης αναλύει τα αποτελέσματα της παγκόσμιας έρευνας που αποδεικνύουν ότι η χημειοθεραπεία δεν επεκτείνει τη ζωή και εξηγεί γιατί η εξατομικευμένη θεραπεία είναι η μόνη λύση και ότι αυτή είναι η μόνη κατεύθυνση στην θεραπεία του καρκίνου.

Κυκλοφορεί η εφημερίδα ΧΡΗΜΑ PLUS σήμερα Σάββατο 31/3/2012 στα περίπτερα (σελίδα 23). Προλάβετε να διαβάσετε το συγκλονιστικότερο άρθρο όλων των εποχών με τα στοιχεία σοκ.

Χημειοθεραπεία και μνήμη

Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι δημιουργούνται προβλήματα στη μνήμη από τη χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μαστού.

Σύμφωνα με την έρευνα στο τεύχος Νοεμβρίου 2011 του Archives of Neurology, οι περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται στο σχεδιασμό, στην προσοχή και στην απόδοση της μνήμης είχαν επηρεαστεί σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού που είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία.

Τα ευρήματα είναι σημαντικά όχι μόνο για να βρεθούν  τρόποι διαχείρισης αυτής της ανεπιθύμητης ενέργειας, αλλά και για να πειστούν οι ογκολόγοι να κάνουν εξατομικευμένη θεραπεία και να μην εφαρμόζουν περιττές θεραπείες όταν δεν απαιτούνται.
Οι ερευνητές συνέκριναν τα αποτελέσματα μετά από εξέταση με μαγνητική τομογραφία (MRI), που έγινε σε 25 γυναίκες με καρκίνο του μαστού που είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, 19 γυναίκες με καρκίνο του μαστού που δεν είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία και 18 υγιείς γυναίκες. Οι γυναίκες εξετάστηκαν επίσης με ειδικό τεστ γνωστικών ικανοτήτων.
Οι γυναίκες με καρκίνο του μαστού, ανεξάρτητα από το αν έκαναν χημειοθεραπεία, είχαν μειωμένη δραστηριότητα σε δύο περιοχές του προμετωπιαίου φλοιού, από τις οποίες η μία  συμμετέχει ενεργά στη μνήμη.
Η ομάδα που δεν έλαβε χημειοθεραπεία δεν είχε προβλήματα στις γνωστικές λειτουργίες ενώ οι γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, παρουσίασαν σοβαρές διαταραχές στα γνωστικά τεστ.
Η ομάδα που είχε υποβληθεί σε χημειοθεραπεία είχε επίσης μειωμένη δραστηριότητα στον προμετωπιαίο φλοιό και έτειναν να επαναλαμβάνουν τα λάθη και να ολοκληρώνουν τις εργασίες πιο αργά σε σύγκριση με τις δύο άλλες ομάδες.
Οι γυναίκες που ήταν μεγάλες και  λιγότερο μορφωμένες είχαν  περισσότερα προβλήματα στην εκτέλεση των εντολών.
Υπάρχουν διάφορες υποθέσεις για το πώς η χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει αυτά τα προβλήματα. Η χημειοθεραπεία είναι τοξική για τα νευρολογικά βλαστικά κύτταρα. Επίσης  η χημειοθεραπεία αυξάνει τη φλεγμονή στο σώμα και στον εγκέφαλο και προκαλεί βλάβες στο DNA.
Οι ορμονοθεραπείες μπορεί επίσης να επηρεάσει τη γνωστική λειτουργία και παρόλο που οι συγγραφείς το έλαβαν αυτό υπόψη, βρέθηκαν ατομικές διαφορές στα επίπεδα των οιστρογόνων που μπορεί να έχουν επηρέασαν τα αποτελέσματα.
Αν και η νέα μελέτη έδειξε τη συσχέτιση μεταξύ της εγκεφαλικής δυσλειτουργίας και της χημειοθεραπείας, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί  ακόμη η αιτία. 

 Βιβλιογραφία

Shelli Kesler, Ph.D., assistant professor of psychiatry and behavioral sciences, Stanford University School of Medicine, Calif.; Michelle Janelsins, Ph.D., research assistant professor of radiation oncology, James P. Wilmot Cancer Center, University of Rochester Medical Center, Rochester, N.Y.; November 2011, Archives of Neurology

Oncotype DX στον καρκίνο παχέος εντέρου

Μια πολυγονιδιακή διαγνωστική ανάλυση, το  Oncotype DX Colon έχει σχεδιαστεί για να υποστηρίξει την εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Η εξέταση αυτή παρέχει μια εξατομικευμένη, ποσοτική εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής του καρκίνου του παχέος εντέρου, αυξάνοντας την εμπιστοσύνη ότι σε κάθε στάδιο, το σχέδιο θεραπείας θα είναι προσαρμοσμένο στον κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Το RNA από το βιοπτικό υλικό του παχέος εντέρου απομονώνεται και αναλύεται χρησιμοποιώντας μια τεχνική που ονομάζεται Real-time RT-PCR (ανάστροφη μεταγραφάση-αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης). Τα εργαστηριακά αποτελέσματα υπόκεινται σε αυστηρή διαδικασία ελέγχου της ποιότητας. Το αποτέλεσμα υπολογίζεται από τα αποτελέσματα της γονιδιακής έκφρασης.

Πλεονεκτήματα της RT-PCR
Το Oncotype DX Colon αναλύει την έκφραση 12 γονιδίων από ένα δείγμα σε φορμόλη ενσωματωμένο παραφίνη όγκου (FPET) χρησιμοποιώντας μια τεχνική που ονομάζεται RT-PCR. Αυτή η μέθοδος γίνεται σε πραγματικό χρόνο, είναι ευαίσθητη, ακριβής και έχει ένα μεγάλο δυναμικό εύρος. Η RT-PCR είναι μια τεχνολογία που συνήθως χρησιμοποιείται σε αρκετές κλινικές εφαρμογές, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου  του μαστού DX  και για έλεγχο του ιικού φορτίου για τον ιό HIV.

Για την ποσοτικοποιήση της έκφραση των γονιδίων, το RNA εξάγεται από το δείγμα (FPET) ιστό του όγκου και υποβάλλονται σε επεξεργασία DNase. Γίνεται αντίστροφη μεταγραφή  και ακολουθείται από ποσοτική TaqMan ® (Roche Molecular Systems, Inc) RT-PCR 384. 

Το  Oncotype DX Colon είναι μια δοκιμασία που έχει βελτιστοποιηθεί για να ελαχιστοποιηθούν οι διακυμάνσεις που οφείλονται:
• Στη μέθοδο παρασκευής των ιστών: FPET (φρέσκο ​​ή κατεψυγμένο)
• Στην ηλικία των μπλοκ παραφίνης, στην αποθήκευση και στη μεταβλητότητα στο πλαίσιο της προετοιμασίας
• Στην ανομοιογένεια στο εσωτερικό μεταξύ των FPET μπλοκ
• Στην ανομοιογένεια σε σχέση με τον εμπλουτισμό όγκων και μη καρκινικών περιοχών μέσα σε ένα μπλοκ FPET
Η δοκιμασία αναπτύχθηκε σε τέσσερα στάδια:
Βήμα 1. Βελτιστοποίηση των μεθόδων για την ποσοτικοποίηση της γονιδιακής έκφρασης στα μπλοκ FPET. 

 Όταν ιστός διατηρείται σε παραφίνη, το RNA είναι κατακερματισμένο. Ωστόσο, η σχετική αναλογία του RNA μεταξύ των γονιδίων είναι αμετάβλητη. Με τη χρησιμοποίηση της τεχνικής RT-PCR, η έκφραση των περισσότερων γονιδίων-σε σχέση με ένα σύνολο γονιδίων αναφοράς-μπορεί να μετρηθεί. Για την ανάπτυξη της Βελτιστοποίησης του Oncotype DX Colon χρησιμοποιείται η RT-PCR τεχνολογία 1) για υψηλή απόδοση, σε πραγματικό χρόνο με  ποσοτικό προσδιορισμό των ειδικών RNA σε FPET, και 2)  δύνανται να αναπαράγονται ανεξάρτητα από τη μεταβλητότητα που υπάρχει σε ένα μπλοκ. 

Βήμα 2 . Επιλογή από 761 υποψήφια γονίδια από το ανθρώπινο γονιδίωμα. Οι ερευνητές στηρίχθηκαν σε πολλές πηγές για τον εντοπισμό 761 υποψηφίων γονιδίων-που σχετίζονται με τον καρκίνο του παχέος εντέρου μεταξύ των περίπου 25.000 γονιδίων στο ανθρώπινο γονιδίωμα.

Βήμα 3. Έλεγχος των υποψηφίων γονιδίων. Τα 761 υποψήφια γονίδια αναλύθηκαν συνολικά σε 1.851 ασθενείς, προκειμένου να εντοπίσουν  μια ομάδα γονιδίων που συνδέονται στενά με την πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η επιλογή βασίστηκε στα αποτελέσματα τεσσάρων αναπτυξιακών μελετών που έχουν διεξαχθεί από το NSABP και το Cleveland Clinic Foundation (CCF) σε συνεργασία με την Genomic Health. 

Βήμα 4. Κλινική επικύρωση του πίνακα των 12 γονιδίων και της επανάληψης του υπολογισμού των αποτελεσμάτων. Το Oncotype DX Colon επικυρώθηκε σε μια μεγάλη,  πολυκεντρική κλινική μελέτη (QUASAR). Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών παρουσιάστηκαν στη γενική συνεδρίαση για τον καρκίνο του παχέος εντέρου στο ASCO 2009.

Ενημέρωση των ασθενών με καρκίνο μαστού

Σε πάρα πολλές περιπτώσεις, οι χειρουργοί δεν  ενημερώνουν σωστά τις γυναίκες με πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού. Δεν τις ενημερώνουν για την ασθένειά τους  ή για τις επιλογές που έχουν όσον αφορά την χειρουργική επέμβαση.

Η μελέτη έγινε από ερευνητές του Πανεπιστημίου της Βόρειας Καρολίνας και οι γυναίκες που επιβίωσαν από τον καρκίνο του μαστού ερωτήθηκαν για τις γνώσεις τους για τη νόσο. Αυτές απάντησαν σωστά στις μισές περίπου από τις ερωτήσεις και λιγότερες από τους μισές δήλωσαν ότι οι χειρουργοί τους είχαν  ζητήσει από αυτές να εκφράσουν την προσωπική προτίμησή τους για τη χειρουργική επέμβαση (μαστεκτομή ή ογκεκτομή), πριν από τη θεραπεία.

Οι γυναίκες με  καρκίνο του μαστού είχαν αρκετά σημαντικά κενά στις γνώσεις τους σχετικά με τις χειρουργικές επιλογές και τις συνέπειες στην επανεμφάνιση της νόσου και την επιβίωση. Το άρθρο αυτό δημοσιεύτηκε στο τεύχος Ιανουαρίου της Εφημερίδας της American College of Surgeons.

Για τη μελέτη, έγινε έρευνα σε 746 γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για πρώτο ή δεύτερο στάδιο του καρκίνου του μαστού, σε τέσσερα ιατρικά κέντρα. Από τις 440 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στην έρευνα, λιγότερες από τις μισές (περίπου 46 τοις εκατό) γνώριζαν ότι οι τοπικός κίνδυνος υποτροπής είναι μεγαλύτερος μετά από ογκεκτομή παρά μετά από μαστεκτομή και μόνο περίπου 56 τοις εκατό των γυναικών γνώριζε ότι τα ποσοστά επιβίωσης είναι ισοδύναμα και για τις δύο επιλογές. Επίσης λιγότερες από τους μισές (48,6 τοις εκατό) των ασθενών δεν ερωτήθηκε για την επιλογή της χειρουργικής τους επέμβασης.

Οι χειρουργοί, είναι υποχρεωμένοι να δίνουν τις κατάλληλες πληροφορίες σε μια γυναίκα που αντιμετωπίζει ένα τόσο σοβαρό πρόβλημα υγείας. Η μελέτη αυτή θα βοηθήσει μελλοντικά τις γυναίκες να ενημερώνονται εκτενώς για την θεραπεία τους και επίσης θα βοηθήσει στην εφαρμογή της εξατομικευμένης θεραπείας ανάλογα με το προφίλ της νόσου της κάθε ασθενούς, τόσο από τους χειρουργούς, όσο και από τους ογκολόγους και τους ακτινοθεραπευτές.

Πηγή: Clara Lee, M.D., associate professor of surgery and director, surgical research, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill; Leslie Montgomery, M.D., chief, Division of Breast Surgery, Montefiore Medical Center, Bronx, N.Y.; January 2012, Journal of the American College of Surgeons

Καρκίνος μαστού και σχήματα με μη ανθρακυκλίνες

Σχήματα χημειοθεραπείας με μη ανθρακυκλίνες σε συνδυασμό με τη στοχευμένη θεραπεία τραστουζουμάμπη (Herceptin ®) μπορεί να είναι η επιλογή για αρκετές γυναίκες με HER2-θετικό καρκίνο του μαστού.

Αυτό έδειξαν  τα αποτελέσματα της μεγάλης μελέτης (BCIRG-006), τα οποία παρουσιάστηκαν στις 6 Οκτωβρίου 2011, στο New England Journal of Medicine.
Οι ανθρακυκλίνες θεωρούνται αποτελεσματικά αντικαρκινικά φάρμακα, αλλά μπορούν να έχουν μακροπρόθεσμες παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής βλάβης και του κινδύνου ανάπτυξης δεύτερου πρωτογενούς καρκίνου. Επειδή η τραστουζουμάμπη μπορεί επίσης να προκαλέσει καρδιακή βλάβη, ο συνδυασμός των δύο φαρμάκων μπορεί να αυξήσει περαιτέρω τον κίνδυνο για την καρδιά.
Τα σχήματα nonanthracycline που δοκιμάστηκαν στην BCIRG-006 ήταν τραστουζουμάμπη και ντοσεταξέλη ή  πλατίνα.
Οι ερευνητές από 41 χώρες αντιμετώπισαν 3.222 γυναίκες με HER2-θετικό καρκίνο του μαστού στη μελέτη. Οι συμμετέχουσες επιλέχθηκαν τυχαία για να λάβουν ένα από τα τρία σχήματα χημειοθεραπείας μετά την επέμβαση: δοξορουβικίνη (ανθρακυκλίνη), κυκλοφωσφαμίδη, και docetaxel (AC-T), AC-T μαζί με trastuzumab,  ή docetaxel και  carboplatin μαζί με trastuzumab (TCH). Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Sanofi-Aventis που εμπορεύεται το docetaxel, με την πρόσθετη υποστήριξη της Genentech, που εμπορεύεται την trastuzumab.
Σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης  5,4 ετών, οι γυναίκες και στις δύο ομάδες που έλαβαν trastuzumab είχαν καλύτερη 5-ετή ελεύθερη νόσου επιβίωση (84 τοις εκατό για τους AC-T μαζί με trastuzumab και 81 τοις εκατό για TCH),  από τις γυναίκες που έλαβαν AC-T μόνο ( 75 τοις εκατό). Οι διαφορές και για τα δύο τραστουζουμάμπης σχήματα  ήταν στατιστικά σημαντικές. (Οι ερευνητές ορίζουν ελεύθερη νόσου επιβίωση ως το χρονικό διάστημα χωρίς υποτροπή του καρκίνου του μαστού, έναν δεύτερο πρωτοπαθή καρκίνο, ή το θάνατο από οποιαδήποτε αιτία).
Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στη συνολική επιβίωση στο σύνολο 144 γυναικών που έλαβαν TCH υπήρχε κίνδυνος για απομακρυσμένη υποτροπή του καρκίνου τους σε σύγκριση με τις 124 γυναίκες που έλαβαν AC-T μαζί με trastuzumab. Ωστόσο, οι 21 γυναίκες που έλαβαν AC-T μαζί με trastuzumab είχαν υψηλού βαθμού συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε σύγκριση με τις 4 γυναίκες που έλαβαν TCH. Επιπλέον, 18,6 τοις εκατό των γυναικών που έλαβαν AC-T μαζί με trastuzumab είχαν μη συμπτωματική μείωση της καρδιακής λειτουργίας σε σύγκριση με 9,4 τοις εκατό των γυναικών που έλαβαν TCH.
Οι ασθενείς που λαμβάνουν TCH έχουν πιθανώς λίγο μεγαλύτερο κίνδυνο για  υποτροπή του καρκίνου, αλλά αξίζει να πάρει κάποιος το ρίσκο για μείωση του κινδύνου των καρδιακών συμβαμάτων. 

Η εξατομικευμένη θεραπεία και πάλι είναι το κλειδί και γι’ αυτό αν μια γυναίκα έχει καρδιοπάθεια τότε το TCH είναι πιθανώς η έγκυρη θεραπευτική αγωγή που πρέπει να χρησιμοποιήσει, εκτός αν υπάρχει μοριακή ανάλυση που να αποδεικνύει το αντίθετο.
Οι ερευνητές της BCIRG-006 σχεδιάζουν να παρακολουθήσουν τις συμμετέχουσες για ένα μέσο διάστημα 10 ετών για να συγκεντρωθούν επιπλέον στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των σχημάτων.

Σύνδρομο Sjögrens

Το σύνδρομο Sjögrens  είναι μια συστηματική αυτοάνοση πάθηση, που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τους εξωκρινείς αδένες και προπαντός τους δακρυϊκούς και σιελογόνους. O συνδυασμός ξηροστομίας-ξηροφθαλμίας αναφέρεται και ως ξηρό σύμπλεγμα (sicca complex), ενώ ο όρος ξηρά επιπεφυκίτιδα δηλώνει απώλεια της ακεραιότητας του επιθηλίου του κερατοειδούς από την ξηροφθαλμία. Οι γυναίκες προσβάλλονται πολύ συχνότερα από τους άνδρες σε αναλογία 9:1. Διακρίνεται σε πρωτογενές, όταν δεν υπόκειται άλλη πάθηση, και σε δευτερογενές όταν εμφανίζεται σε άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, όπως π.χ. στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή στη συστηματική σκλήρυνση.

Τα κύρια συμπτώματα και κλινικά σημεία του συνδρόμου Sjögrens είναι εύκολη κόπωση, καταβολή δυνάμεων, ενοχλήσεις από τα μάτια όπως η ξηροφθαλμία, το κάψιμο, ο κνησμός, η αίσθηση άμμου ή ξένου σώματος λόγω μείωσης της εκκρίσεως δακρύων και τέλος εκδηλώσεις από το στόμα όπως ξηροστομία με δυσκολία στην ομιλία και την κατάποση συνοδευόμενη από τερηδόνα. Οι παρωτίδες μπορεί να είναι διογκωμένες. Κάθε επιφάνεια που καλύπτεται από βλεννογόνο μπορεί να προσβληθεί όπως ο ρινικός βλεννογόνος, ο φάρυγγας, ο λάρυγγας, οι βρόγχοι και ο κόλπος.

Στο σύνδρομο Sjögrens μπορεί να παρουσιασθούν πολλές συστηματικές διαταραχές όπως παγκρεατίτιδα, πλευρίτιδα, αγγειίτιδα, περιφερική και κρανιακή νευρίτιδα, νεφρική σωληναριακή οξέωση και χρόνια διάμεση νεφρίτιδα. Η συχνότητα των κακοήθων λεμφωμάτων είναι αυξημένη.

Oι συνήθεις διαταραχές και τα νοσήματα που σχετίζονται με το σύνδρομο Sjögrens είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η σκληροδερμία, το σύνδρομο αλληλοεπικαλύψεως, η πολυμυοσίτιδα, η δερματομυοσίτιδα, η νόσος μοσχεύματος προς ξενιστή, το κακόηθες λέμφωμα, η χρόνια θυρεοειδίτιδα Hashimoto, η αυτοάνοση χρονία ηπατίτιδα, η πρωτογενής χολική κίρρωση, η νόσος Graves, η πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια, η εντεροπάθεια από γλουτένη, η ερπητοειδής δερματίτιδα, η πέμφιγα, η βαριά μυασθένεια και η λιποδυστροφία.

Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα, τη βιοψία χείλους και την ανεύρεση ρευματοειδούς παράγοντα 70%, καθώς και διαφόρων αυτοαντισωμάτων αντιRo-αντι La. Η απλή παρακλινική δοκιμασία Schrimer μπορεί να δώσει μια γρήγορη και αξιόπιστη ποσοτική πληροφορία για την έκπτωση της λειτουργίας των δακρυϊκών αδένων. Άσηπτη ταινία διηθητικού χάρτη τοποθετείται στα μάτια και ο ασθενής παραμένει με κλειστά τα βλέφαρα για 5 λεπτά. Ακολούθως μετρείται το μήκος της ταινίας που έχει υγρανθεί. Σε περίπτωση μειωμένης εκκρίσεως δακρύων το μήκος είναι μικρότερο από 15 χιλιοστά.

Θεραπευτικώς συνιστάται η χρήση τεχνητών δακρύων στα μάτια, ιδιαίτερη φροντίδα για τη στοματική υγιεινή, ενώ στο δευτερογενές Sjögrens γίνεται η κατάλληλη αγωγή για το κάθε υποκείμενο νόσημα.

Στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου Sjögren περιλαμβάνονται:

• Τεχνητά δάκρυα
• Εκκριταγωγά
  - Πιλοκαρπίνη
  - Σεβιμελίνη

• Υδροξυχλωροκίνη
• Γλυκοκορτικοειδή (Κορτιζόνη)
• Ανοσορρυθμιστικά
  - Μεθοτρεξάτη
  - Αζαθειοπρίνη
• Βιολογικοί παράγοντες
  - Ριτουξιμάμπη

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με σύνδρομο Sjögrens αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς.  Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, για το ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό  με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς. Η εξατομικευμένη θεραπεία και στο σύνδρομο Sjögrens είναι μονόδρομος.

PREDICT