Οισοφάγος Barrett

Γράφει
Μάλλιου Σαββούλα MD, PhD
Ειδικός Παθολόγος – Ογκολόγος
Γενικός Γραμματέας της  Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας

Ο συνεχής ερεθισμός από το γαστρικό οξύ και η συνεχής καταστροφή των κυττάρων του βλεννογόνου του κατώτερου οισοφάγου, μπορεί να έχουν αποτέλεσμα την αντικατάσταση αυτών των κυττάρων από κύτταρα που αντέχουν στο οξύ, δηλαδή τη δημιουργία οισοφάγου Barrett. Η ιδιαίτερη σημασία του οισοφάγου Barrett είναι ότι έχει αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου. Σε μια πρόσφατη μάλιστα μεγάλη μελέτη από τις ΗΠΑ φάνηκε ότι άτομα με χρόνια, μη θεραπευόμενη Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση,  ανεξάρτητα από την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett, είχαν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του οισοφάγου. Ο όρος Οισοφάγος Barrett  δηλαδή αναφέρεται σε προκαρκινική κατάσταση του οισοφάγου, η οποία χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου από εξειδικευμένο μεταπλαστικό επιθήλιο ως αποτέλεσμα της γαστροιοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Παρόλο τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του οισοφάγου σε ασθενείς με παλινδρόμηση, οι πιο πολλοί ασθενείς ποτέ δεν αναπτύσσουν καρκίνο. Σε μερικούς όμως ασθενείς με παλινδρόμηση σε ποσοστό μέχρι 12%, αναπτύσσονται μόνιμες αλλοιώσεις της εσωτερικής επιφάνειας του οισοφάγου που χαρακτηρίζονται ως οισοφάγος Barrett. Ο οισοφάγος Barrett δεν αποτελεί καρκίνο. Οι ειδικοί όμως πιστεύουν ότι οι πιο πολλές περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου αναπτύσσονται σε έδαφος οισοφάγου Barrett. Υπολογίζεται ότι η παρουσία οισοφάγου Barrett ανεβάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου οισοφάγου σε 0.5% ανά έτος (1 σε 200 ασθενείς με οισοφάγο Barrett). 

O οισοφάγος Barrett διαγιγνώσκεται με γαστροσκόπηση και βιοψία.
Ο οισοφάγος Barrett είναι πιο συχνός σε μεσήλικες άνδρες που έχουν παλινδρόμηση για πολλά χρόνια (συνήθως περισσότερα από 5). Οι ειδικοί συνιστούν ενδοσκοπικό έλεγχο για οισοφάγο Barrett σε ασθενείς μεγαλύτερους των 50 ετών που έχουν μακράς διάρκειας σοβαρά συμπτώματα παλινδρόμησης. Εάν η πρώτη αυτή ενδοσκόπηση είναι αρνητική για οισοφάγο Barrett, συνήθως δε χρειάζεται να επαναληφθεί.
Τα συμπτώματα παλινδρόμησης μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία. Όμως ο οισοφάγος Barrett και ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου δε μπορούν να αναστραφούν φαρμακευτικά η χειρουργικά.
Μετά τη διάγνωση οισοφάγου Barrett απαιτείται περιοδική γαστροσκόπηση με βιοψίες κάθε 2-4 χρόνια. Στόχος αυτού του περιοδικού έλεγχου είναι ο έγκαιρος εντοπισμός του προκαρκινικού σταδίου της δυσπλασίας. Αν ανακαλυφθεί δυσπλασία, συστήνεται πιο συχνός γαστροσκοπικός έλεγχος ή και εγχείρηση του οισοφάγου ανάλογα με το βαθμό της δυσπλασίας και τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
Η σημασία της κατάστασης αυτής σχετίζεται με την δυνατότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου στο έδαφος OB. Είναι γνωστό ότι η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου αυξήθηκε σημαντικά στη διάρκεια των τελευταίων 15 ετών, γεγονός που αποδίδεται στην αύξηση της επίπτωσης της μεταπλασίας Barrett, αλλοίωσης η οποία εμφανίζεται στη μεταβατική ζώνη της γαστροοισοφαγικής συμβολής.
Στην διάρκεια των τελευταίων ετών κατέστησαν προφανείς οι μεγάλες διαφορές στην επίπτωση και επικράτηση της νόσου που επήλθαν στις διάφορες χώρες. Το πλέον εντυπωσιακό χαρακτηριστικό ήταν η μεγάλη αύξηση της επίπτωσης της νόσου στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής.
Ο ΟΒ συνήθως διαγινώσκεται σε ενήλικες, μπορεί όμως να εμφανιστεί και στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Η μέση ηλικία των ασθενών κυμαίνεται από 55 έως 65 έτη. Η επίπτωση ποικίλλει στις διάφορες ηλικίες. Η μέγιστη επίπτωση έχει περιγραφεί στην ηλικία μεταξύ 40 και 49 ετών. Υπολογίζεται ότι η νόσος πρέπει να υφίσταται για διάστημα 20 τουλάχιστον ετών πριν από την εκδήλωση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Παρατηρείται έντονη προτίμηση της νόσου για το άρρεν φύλο. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες στη λευκή φυλή φθάνει το 10:1. Το ίδιο επιδημιολογικό δεδομένο έχει περιγραφεί και σε παιδιά με ΟΒ.Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκινώματος είναι μεγαλύτερος στους καυκάσιους συγκριτικώς με τους μαύρους. Χαμηλή επίπτωση υπάρχει επίσης στους ασιατικούς πληθυσμούς αν και υπάρχει κάποιου βαθμού κίνδυνος στα άτομα με συμπτωματολογία παλινδρόμησης. Αν και στη διάρκεια των τελευταίων 25 ετών, ο κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου στην Ιαπωνία αυξάνει, η αναλογία συγκριτικώς με το καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων παραμένει χαμηλή.
Είναι ενδιαφέρουσα η παρατήρηση που αφορά στον Ελβετικό πληθυσμό σύμφωνα με την οποία αν και η επίπτωση του ΟΒ αυξάνει, η αύξηση αυτή δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη αύξηση της επίπτωσης του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Τα δεδομένα αυτά ισχύουν τόσο για τον βραχύ, όσο και για τον μακρό ΟΒ. Παραμένει άγνωστο αν αυτό οφείλεται σε μεγαλύτερη επίπτωση γαστροοισοφαγικής νόσου στους λευκούς ή σε μεγαλύτερου βαθμού οισοφαγίτιδα. Το γεγονός των διαφορετικών ποσοστών εμφάνισης οισοφαγίτιδος, διαφραγματοκήλης και ΟΒ σε εθνότητες που συμβιώνουν στην ίδια χώρα όπως πχ την Μαλαισία δείχνει ότι εκτός από παράγοντες του περιβάλλοντος, θα πρέπει να συμμετέχουν και φυλετικοί παράγοντες στην εμφάνιση ΟΒ.
Τα υπάρχοντα δεδομένα υποστηρίζουν ότι υπάρχει οικογενής επίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, καθώς και ότι ο ΟΒ μπορεί να εμφανιστεί σε οικογένειες με αυξημένη επίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου. Πρέπει όμως να ληφθεί υπ όψιν ότι οικογενής εμφάνιση ΟΒ έχει περιγραφεί σε λίγες μόνο οικογένειες.

Ενδοσκοπική εικόνα οισοφάγου Barett

Η εξέλιξη σε καρκίνο του οισοφάγου γίνεται σταδιακά ακολουθώντας τα παρακάτω στάδια:
• Στάδιο εντερικής μεταπλασίας (IM): Τα κύτταρα του οισοφαγικού επιθηλίου έχουν αρχίσει να αλλάζουν γενετικά, το επιθήλιο παίρνει το κόκκινο χρώμα του εντερικού επιθηλίου αντί του κανονικού και υγιές ροζ του επιθηλίου του οισοφάγου. Σε αυτό το στάδιο έχει εμφανιστεί ο οισοφάγος Barrett, αλλά δεν έχει αναπτυχθεί δυσπλασία, η οποία εμφανίζεται στο επόμενο στάδιο.
• Χαμηλού βαθμού δυσπλασία (LGD IM): Λιγότερο από το 50% των μη φυσιολογικών κύτταρων έχουν αρχίσει να αλλάζουν σε μέγεθος, σχήμα και οργάνωση και μπορεί να εμφανίζουν αύξηση του ρυθμού ανάπτυξής τους. Τα κύτταρα αυτά παραμένουν εντός του επιθηλίου του οισοφάγου και δεν εισδύουν στα βαθύτερα στρώματα του οισοφάγου.
• Υψηλού βαθμού δυσπλασία (HGD IM): Όπως και στην χαμηλού βαθμού δυσπλασία, τα μη φυσιολογικά κύτταρα να παραμένουν εντός του επιθηλίου του οισοφάγου, αλλά περισσότερα από το 50% των κυττάρων αυτών επιδεικνύουν, μεγαλύτερη αύξηση ανωμαλιών του ρυθμού ανάπτυξης, του μεγέθους και της οργάνωσης.
• Αδενοκαρκίνωμα(καρκίνος του οισοφάγου): Τα ανώμαλα κύτταρα έχουν πλέον ταχεία και ανεξέλεγκτη ανάπτυξη. Τα κύτταρα αυτά εισβάλλουν και στα βαθύτερα στρώματα του οισοφάγου και μπορεί να εξαπλωθούν πέρα από αυτόν. Αυτά τα κύτταρα μπορούν να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκους.
Η πιθανότητα κατάδειξης εντερικής μεταπλασίας της καρδιακής μοίρας του στομάχου ή ανεύρεσης βραχέος ΟΒ υπολογίζεται σε 18% και 33% αντίστοιχα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού. Η ανεύρεση όμως δυσπλασίας σε ασθενείς με εντερική μεταπλασία της καρδίας του στομάχου υπολογίζεται σε λιγότερο από 1.4% ανά έτος.
H διαφοροποίηση της μεταπλασίας του βλεννογόνου της καρδιακής μοίρας του στομάχου από τον μακρό και βραχύ ΟΒ συνίσταται στο ότι η καρδιακή μεταπλασία συνοδεύεται συνήθως από λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και στο ότι συνήθως είναι πλήρης εντερική μεταπλασία τύπου Ι ενώ οι ατελείς τύποι (Ι και ΙΙ) παρατηρούνται στον μακρό και βραχύ ΟΒ. Η μεταπλασία της καρδίας επομένως φαίνεται ότι οφείλεται μάλλον στην λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο παρά σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Όταν όμως δεν υπάρχει λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο τότε προφανώς σχετίζεται με παλινδρόμηση αν και αυτό παραμένει και σήμερα σημείο αμφιλεγόμενο.
Κλινικοεπιδημιολογικές παρατηρήσεις των τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι
1. η επίπτωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου αυξάνει ραγδαία,
2. το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου ευθύνεται σήμερα για πλέον του 45% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του οισοφάγου,
3. σχεδόν όλα τα αδενοκαρκινώματα του οισοφάγου αναπτύσσονται σε έδαφος ΟΒ και
4. η μεγάλη πλειονότητα των καρκινωμάτων της καρδιακής μοίρας του στομάχου αναπτύσσεται σε ασθενείς με βραχύ ΟΒ.
Ο χρόνος που απαιτείται για την ανάπτυξη του αδενοκαρκινώματος είναι άγνωστος. O χρόνος εμφάνισης χαμηλόβαθμης δυσπλασίας, υψηλόβαθμης δυσπλασίας και καρκίνου σε ασθενείς με ΟΒ έχει υπολογιστει σε 24, 33 και 36 μήνες αντίστοιχα
Αν και εμφάνιση δυσπλασίας και καρκίνου έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με βραχύ ΟΒ το μέγεθος αυτού του κινδύνου είναι άγνωστο. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα εμφάνισης δυσπλασίας στον μακρό και βραχύ ΟΒ είναι 6 και 8% περίπου αντίστοιχα. Γίνεται πάντως αποδεκτό ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκινώματος σε έδαφος βραχέος ΟΒ είναι πολύ μικρότερος από τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος σε έδαφος μακρού ΟΒ.

Παθολογοανατομική εικόνα Οισοφάγου Barett

Στη διάρκεια των τελευταίων ετών οι πρόοδοι που επιτεύχθηκαν στο πεδίο της Μοριακής Βιολογίας, είχαν ως αποτέλεσμα αντίστοιχη πρόοδο στη διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση της νόσου. Στο φαινοτυπικό επίπεδο περιγράφηκαν: αυξημένη επίπτωση έκφρασης του Ki-67 αντιγόνου, υπερέκφραση της πρωτείνης p53 και διαφόρων αυξητικών παραγόντων όπως του epidermal growth factor και transforming growth factor, μειωμένη και παθολογική έκφραση του μορίου της E-cadherin, καθώς και αυξημένη έκφραση των πρωτεασών της σερίνης σε καρκινώματα.
Μια νέα περιοχή ενδιαφέροντος είναι η οικογένεια των πρωτεϊνών rab οι οποίες παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της πολικότητος των κυττάρων της πεπτικής οδού. Αυξημένη έκφραση μιας από τις πρωτείνες αυτές (rab 11), περιγράφηκε σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία, όχι όμως σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Σε κυτταρογενετικές μελέτες διαπιστώθηκαν αυξημένα ποσοστά S-phase fraction, καθώς και αυξημένο tetraploid fraction καθώς και ανευπλοϊδίας.
Διάφοροι βιολογικοί δείκτες έχει δειχθεί ότι μπορεί να προβλέψουν την εξέλιξη σε καρκίνο. Έτσι, η απώλεια της ετεροζυγωτίας του 17p (p53) μπορεί να προβλέψει την εξέλιξη του ΟΒ σε καρκίνο. Ακόμη, η Fluorescence in situ hybridization (FISH) μπορεί να καταδείξει απλή εξάλειψη DNA. Όμως σε μια υποκατηγορία ασθενών με ΟΒ η 17p (p53) απώλεια ετεροζυγωτίας μπορεί να εμφανιστεί σε έδαφος μιτωτικού ανασυνδυασμού ή άλλων μηχανισμών οι οποίοι δεν μπορούν να καταδειχθούν με την FISH. Με λίγες εξαιρέσεις, ο μεγαλύτερος αριθμός μοριακών μεταβολών έχει διαπιστωθεί ότι συμβαίνει σε προχωρημένα στάδια της νόσου. Αυτό σημαίνει ότι στη διάθεσή μας υπάρχει μόνο η ιστολογική εξέταση δειγμάτων του βλεννογόνου για κατάδειξη δυσπλασίας.
Η λοίμωξη από Helicobacter pylori αποτελεί αποδεδειγμένα καρκινογόνο παράγοντα, όμως ο ρόλος του στην παθογένεση του ΟΒ είναι ακόμη ασαφής. Ορισμένα δεδομένα υποστηρίζουν ότι η λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο ασκεί προστατευτική δράση έναντι της εμφάνισης ΟΒ και αδενοκαρκινώματος οισοφάγου. Η μεταανάλυση αυτή έδειξε ότι η λοίμωξη από H.pylori και ο ΟΒ μπορεί να συνδέονται ανάστροφα. Σε κάθε περίπτωση η λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο δεν σχετίζεται αιτιολογικά με τον ΟΒ.
Η αντιμετώπιση των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία παραμένει αμφιλεγόμενη εξ αιτίας του ότι οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αποδειχθεί στο εγχειρητικό παρασκεύασμα ότι είχαν καρκίνο καθώς και στο ότι η εξέλιξη της υψηλόβαθμης δυσπλασίας σε καρκίνο ποικίλλει. Πρόδρομα πάντως αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ασθενείς με εστιακή δυσπλασία παρουσιάζουν καρκίνο σε μικρότερη αναλογία συγκριτικώς με αυτούς που παρουσιάζουν πολυεστιακή δυσπλασία.
Η νόσος αποτελεί επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου και επομένως μπορεί να συνοδεύεται ή και να μη συνοδεύεται από συμπτώματα παλινδρόμησης. Εάν υπάρχουν επιπλοκές (στενώσεις κλπ) θα υπάρχουν ανάλογα συμπτώματα. Η διάγνωση πιθανολογείται ενδοσκοπικώς και επιβεβαιώνεται ιστολογικώς με εξέταση δειγμάτων του βλεννογόνου τα οποία λαμβάνονται μέσω του ενδοσκοπίου.
Η ενδοσκοπική εικόνα πολλές φορές είναι αρκετά χαρακτηριστική. Διαπιστώνονται γλώσσες ερυθράς χροιάς βλεννογόνου στομάχου, οι οποίες επεκτείνονται προς τον οισοφάγο σε άλλοτε άλλη έκταση (βραχύς και μακρός ΟΒ). Το χαρακτηριστικό ιστολογικό γνώρισμα του ΟΒ είναι η ύπαρξη εξειδικευμένου εντερικού επιθηλίου το οποίο διαπιστώνεται ευκόλως στη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης.
Γενικώς η οισοφαγίτιδα που συνοδεύει τον ΟΒ μπορεί εύκολα να ιαθεί με την χρήση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Εν τούτοις η θεραπεία δεν εξαλείφει τον ΟΒ αφού νησίδες μεταπλαστικού επιθηλίου μπορεί να παραμείνουν κάτω από το πλακώδες επιθήλιο. Επεισόδια παλινδρόμησης οξέος μπορεί να βοηθούν τις διαδικασίες εξέλιξης προς δυσπλασία και καρκίνο.
Αν και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του ΟΒ, εν τούτοις ο ρόλος του οξέος στην εμφάνιση δυσπλασίας και καρκινώματος, παραμένει ασαφής. Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά ή χειρουργικά φαίνεται ότι είναι ίδια. Εν τούτοις σε βιοψίες ασθενών με ΟΒ στις οποίες αξιολογήθηκε ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός, φάνηκε ότι στην ομάδα των ασθενών οι οποίοι ελάμβαναν θεραπεία με proton-pump inhibitor (PPI) και φυσιολογικό ρΗ οισοφάγου είχαν χαμηλότερο ρυθμό κυτταρικού πολλαπλασιασμού αποδεικνύοντας έτσι ότι η θεραπεία με αντιεκκριτικά έχει προστατευτικό ρόλο.
Η αντιμετώπιση του ΟΒ με διάφορες «καταστροφικές» του μεταπλαστικού επιθηλίου στις οποίες περιλαμβάνονται θερμικές και φωτοθερμικές μέθοδοι, φαίνεται ότι αποτελεί αρκετά υποσχόμενη μέθοδο.  

Η κρυοθεραπεία (Cryoablation) είναι μια σχετικώς νέα μέθοδος ή οποία δοκιμάζεται στους ασθενείς αυτούς αφού προκαλεί απόπτωση, ισχαιμική βλάβη και κρυονέκρωση.
Η φωτοδυναμική θεραπεία με τη χρήση porfimer sodium (ie, photodynamic therapy [PDT]) έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία.
Μία από τις σημαντικές επιπλοκές των ενδοσκοπικών θεραπειών του ΟΒ είναι η δημιουργία στενώσεων. Εν τούτοις η φωτοδυναμική θεραπεία με φωτοευαισθητοποιό παράγοντα το 5-aminolevulinic acid, δεν συνοδεύθηκε από δημιουργία στενώσεων.
Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (Endoscopic mucosal resection) αποτελεί λίαν υποσχόμενη μέθοδο αντιμετώπισης ασθενών με πρώιμο καρκίνωμα ή υψηλόβαθμη δυσπλασία αφού μπορεί να αφαιρέσει ολόκληρες περιοχές με νεοπλασματικό ιστό. Εν τούτοις δεν είναι γνωστό αν προσφέρει πλήρη «κάλυψη» σε όλους τους ασθενείς.
Η οισοφαγεκτομή θεωρείται από πολλούς ότι αποτελεί την ενδεδειγμένη αποτελεσματική θεραπεία των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία και αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου. Ακόμη σε ασθενείς με εκτεταμένη προσβολή του οισοφάγου η χειρουργική εκτομή προλαμβάνει την εξέλιξη σε καρκίνο. Απαιτεί όμως οισοφαγεκτομή, η οποία εμπεριέχει σημαντικό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας.
Ο ακριβής τρόπος παρακολούθησης των ασθενών με ΟΒ δεν είναι ομόφωνα αποδεκτός Σύμφωνα πάντως με τις πλέον πρόσφατες οδηγίες διεθνών οργανισμών, ο κύριος παράγων ο οποίος καθορίζει την συχνότητα ενδοσκοπήσεων και την λήψη βιοψιών είναι η ύπαρξη δυσπλασίας. Χαμηλόβαθμη δυσπλασία απαιτεί περιοδικές ανά εξάμηνο ενδοσκοπήσεις με λήψη βιοψιών. Η αντιμετώπιση υψηλόβαθμης δυσπλασίας είναι δυσχερέστερη. Πολλοί συνιστούν άμεση οισοφαγεκτομή εφ όσον επιβεβαιωθεί και από δεύτερο παθολογοανατόμο και δεν υπάρχει συνοδός φλεγμονή. Άλλοι συνιστούν παρακολούθηση με βιοψίες ανά τρίμηνο. Σε κάθε περίπτωση η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται αφού εκτιμηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς, η ηλικία του, η επιθυμία του να χειρουργηθεί, οι εγχειρητικοί κίνδυνοι κλπ. Οι ασθενείς  χωρίς δυσπλασία παρακολουθούνται ενδοσκοπικά ανά 3 ή 5 έτη.
Σύμφωνα με τα ευρήματα μιας πρόσφατης μελέτης, οι νεοπλασίες πρώιμου σταδίου στον οισοφάγο Barrett μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με ενδοσκοπική αφαίρεση των ορατών αλλοιώσεων και μετέπειτα χρήση ραδιοσυχνοτήτων (RFA), γλιτώνοντας πολλούς ασθενείς από τη χειρουργική επέμβαση.
«Αν και ο οισοφάγος Barrett είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου, δεν υπάρχει επί του παρόντος κάποια γενικώς αποδεκτή στρατηγική αντιμετώπισης για ασθενείς με νεοπλασία πρώιμου σταδίου στον οισοφάγο Barrett. Η μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Clinical Gastroenterology and Hepatology, έδειξε ότι ο συνδυασμός ενδοσκοπικής εκτομής με την πλήρη αφαίρεση των υπολειπόμενων κυττάρων Barrett μέσω καθετήρα ραδιοσυχνότητας μπορεί να μειώσει τις πιθανότητες εκ νέου σχηματισμού αλλοιώσεων και επομένως θα μπορούσε να περιορίσει τον αριθμό των περιστατικών με οισοφάγο Barrett που εξελίσσονται σε καρκίνο του οισοφάγου.
Όπως αναφέρουν οι ερευνητές, στη μελέτη συμμετείχαν 23 ασθενείς με οισοφάγο Barrett που είχαν υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (7 ασθενείς) ή καρκίνο πρώιμου σταδίου (16 ασθενείς).
Η εφαρμογή της διπλής αυτής θεραπευτικής στρατηγικής οδήγησε σε εξάλειψη των όγκων και των παθολογικών κυττάρων σε 95% και 88% των ασθενών, ποσοστά που αυξήθηκαν σε 100% και 96%, αντίστοιχα, μετά από επιπρόσθετη ενδοσκοπική αφαίρεση σε δύο ασθενείς.
Πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η συχνότητα του οισοφάγου Barrett αυξάνει. Η μεγάλη επίπτωση ΟΒ σε ασυμπτωματικά άτομα επιβάλλει αναπροσαρμογή των τρόπων ελέγχου του πληθυσμού. Η καταστολή της έκκρισης του οξέος παίζει σημαντικό ρόλο στην θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ΟΒ αφού μπορεί να αναστέλλει ως ένα βαθμό την εξέλιξη προς δυσπλασία και καρκίνο. Οι νέες μέθοδοι ενδοσκοπικής αντιμετώπισης συνεχίζουν να αξιολογούνται αν και παρουσιάζουν αρκετές επιπλοκές όπως πχ την δημιουργία στενώσεων του οισοφάγου. Οι μελέτες στον ενδιαφέροντα αυτόν τομέα συνεχίζονται...
Στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett, αν η παρακολούθηση με βιοψίες δείξει δυσπλαστικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου, είναι δυνατή η αφαίρεση του βλεννογόνου με την ενδοσκοπική μέθοδο της βλεννογονεκτομής.
Η μέθοδος θεωρείται επαρκής για την πρόληψη ανάπτυξης καρκίνου στο βλεννογόνο Barrett.

Όσοι πάσχετε από Οισοφάγο Barett:
• Μη φοράτε σφικτές ζώνες ή κορσέδες
• Μην αθλείστε με μεγάλα βάρη
• Πίνετε άφθονο νερό, τουλάχιστο 2 λίτρα τη μέρα
• Μη ξαπλώνετε αμέσως μετά από τα γεύματα
• Αποφύγετε τις πολύ λιπαρές τροφές
• Αποφύγετε τις τροφές με καρυκεύματα (πιπέρι, κανέλλα, κάρυ)
• Αποφύγετε τα οινοπνευματώδη, τυρόπιτες, μπακλαβάδες και γλυκά κουταλιού.
• Διακόψετε το κάπνισμα, τον καφέ και ροφήματα σοκολάτας.
• Πριν πάρετε φάρμακα για άλλα νοσήματα (π.χ. ασπιρίνη) συμβουλευθείτε τον γιατρό σας.

Βιβλιογραφία

1. Shaheen NJ, Richter JE (March 2009). "Barrett's oesophagus". Lancet 373 (9666): 850–61.
2. Edelstein ZR, Farrow DC, Bronner MP, Rosen SN, Vaughan TL (August 2007). "Central adiposity and risk of Barrett's esophagus". Gastroenterology 133 (2): 403–11.   
3. Reid BJ, Li X, Galipeau PC, Vaughan TL (February 2010). "Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma: time for a new synthesis". Nat. Rev. Cancer 10 (2): 87–101.  
4. Gong L, Debruyne PR, Witek M, Nielsen K, Snook A, Lin JE, Bombonati A, Palazzo J, Schulz S, Waldman SA (2009). "Bile acids initiate lineage-addicted gastroesophageal tumorigenesis by suppressing the EGF receptor-AKT axis". Clin Transl Sci. 2 (4): 286–93.
5. Overholt BF, Wang KK, Burdick JS, et al. (2007). "Five-year efficacy and safety of photodynamic therapy with Photofrin in Barrett's high-grade dysplasia.". Gastrointestinal endoscopy 66 (3): 460–8. 
6. Galipeau P, Li X, Blount PL, Maley CC, Sanchez CA Odze RD, Ayub K, Rabinovitch PS, Vaughan TV, Reid BJ (2007). "NSAIDs modulate CDKN2A, TP53, and DNA content risk for progression to esophageal adenocarcinoma". PLoS Medicine 4 (2): e67. 
7. Holmes RS, Vaughan TL (January 2007). "Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer". Semin Radiat Oncol 17 (1): 2–9.  
8. Thomas T, Abrams KR, De Caestecker JS, Robinson RJ (December 2007). "Meta analysis: Cancer risk in Barrett's oesophagus". Aliment. Pharmacol. Ther. 26 (11–12): 1465–77.  
9. Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM, Galway K, Johnston BT, Murray L (August 2008). "The incidence of esophageal cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis". Am. J. Epidemiol. 168 (3): 237–49.  
10. Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, et al. (October 2008). "Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study". Gut 57 (10): 1354–9.  
11. Kim JY, Kim YS, Jung MK, et al. (April 2005). "Prevalence of Barrett's esophagus in Korea". J. Gastroenterol. Hepatol. 20 (4): 633–6.

ΕΧΕΤΕ ΚΑΟΥΡΕΣ ΣΤΟ ΣΤΟΜΑΧΙ;

Τότε πιθανόν να πάσχετε από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Αν ύστερα από κάποιο γεύμα νιώθετε καούρες πίσω από το στέρνο ή τον οισοφάγο, ξινίλες ή δυσκολία στην κατάποση, τότε πάσχετε από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.Αν θέλουμε να ορίσουμε τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση θα λέγαμε ότι όξινο γαστρικό περιεχόμενο παλινδρομεί στον οισοφάγο, προκαλώντας συμπτώματα και/ή βλάβη του οισοφαγικού βλεννογόνου. Από τον ορισμό αυτό γίνεται αμέσως φανερό ότι η παρουσία οισοφαγίτιδας δεν είναι προαπαιτούμενο για τη διάγνωση και ότι η εμφάνιση συμπτωμάτων και μόνο αρκεί για να χαρακτηρίσει τους παλινδρομικούς ασθενείς. Σε μερικούς ανθρώπους παρατηρείται ανεπάρκεια του σφιγκτήρα που βρίσκεται μεταξύ οισοφάγου και στομάχου με αποτέλεσμα τα υγρά του στομάχου να ανεβαίνουν προς τα επάνω.
Στον Ελληνικό πληθυσμό καταδεικνύουν ότι το 38% των ατόμων αναφέρει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης κάθε εβδομάδα.
 

Oπισθοστερνικός καύσου

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νόσου είναι ο οπισθοστερνικός καύσος, ένα υποκειμενικό σύμπτωμα πύρωσης (καύσου) που εντοπίζεται στο επιγάστριο, τη ξιφοειδή απόφυση και το στέρνο. Το 75% των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση εμφανίζουν οπισθοστερνικό καύσο, ενώ και αντίστροφα το 75% των ασθενών με οπισθοστερνικό καύσο πάσχουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, επομένως το συγκεκριμένο σύμπτωμα είναι αρκετά ειδικό και θεωρείται ότι χαρακτηρίζει τη νόσο. Τυπικά ο οπισθοστερνικός καύσος γίνεται αντιληπτός τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα και εμφανίζεται ή επιδεινώνεται μετά από τη λήψη λιπαρών γευμάτων ή την κατάκλιση. Παράλληλα, η παρουσία παχυσαρκίας, το κάπνισμα, αλλά και η κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες παλινδρόμησης. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν παλινδρόμηση είναι οι όξινες ερυγές και ο θωρακικός πόνος, ενώ και εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις, όπως βράγχος φωνής ή χρόνιος βήχας μπορεί να παρατηρηθούν.
Η παροδική χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, δηλαδή του σφιγκτήρα που δημιουργεί ο μυϊκός χιτώνας στο σημείο μετάπτωσης του οισοφάγου στο στομάχι θεωρείται, σήμερα, ο κυριότερος παθογενετικός μηχανισμός παλινδρόμησης. Η παρουσία διαφραγματοκήλης σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης παροδικών χαλάσεων, αλλά και με μειωμένη κάθαρση του παλινδρομούντος γαστρικού περιεχομένου.
 

Γαστροσκόπηση

 Η διάγνωση τίθεται με την τυπική συμπτωματολογία, αν και η εξέταση εκλογής θεωρείται η 24ωρη pHμετρία. Η γαστροσκόπηση συνήθως δεν βοηθάει στη διάγνωση, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς (σε ποσοστό πάνω από 50%) δεν εμφανίζουν οισοφαγίτιδα. Η διενέργεια της γαστροσκόπησης, όμως, είναι απαραίτητη όταν υπάρχουν ανησυχητικά συμπτώματα, όπως δυσκαταποσία, αιμορραγία, αναιμία ή απώλεια βάρους.

Για την αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
Έχετε το κεφάλι σας ψηλότερα από το υπόλοιπο σώμα όταν κοιμάστε ώστε να μην ανεβαίνει το γαστρικό περιεχόμενο στον οισοφάγο
Πέφτετε για ύπνο δυο-τρεις ώρες αφότου έχετε φάει ώστε να είναι άδειο το στομάχι
Αποφεύγετε τα γλυκά και τις βαριές τροφές, το κάπνισμα, τον καφέ και τα οινοπνευματώδη
Διατηρείτε το βάρος σας χαμηλό
Ορισμένα ροφήματα βοτάνων μπορούν να καταπραΰνουν το πεπτικό σύστημα και να σας ανακουφίσουν από τις καούρες. Για την προετοιμασία του ροφήματος, σε ένα φλιτζάνι βραστό νερό ρίξτε ένα κουταλάκι από το βότανο, αφήστε το για 5-6 λεπτά, σουρώστε και πιείτε.
Τα βότανα που μπορούν να σας ανακουφίσουν είναι:
Το χαμομήλι: Η δράση του είναι ηρεμιστική, αντιφλεγμονώδης και αντισπασμωδική. Επίσης, έχει την ιδιότητα να μειώνει τα οξέα του στομάχου.
Το μελισσόχορτο: Δρα κατευναστικά και ενδείκνυται εάν είστε νευρικοί και τα συμπτώματά σας επιδεινώνονται εξαιτίας του άγχους.
Ο μαραθόσπορος ή το γλυκάνισο: Και οι δύο σπόροι ηρεμούν το στομάχι και διευκολύνουν την πέψη.
Η πιπερόριζα (τζίντζερ): Το ρόφημα πιπερόριζας διευκολύνει την πέψη και ανακουφίζει από τις καούρες.
Μείγμα βοτάνων: Για ένα πιο δραστικό ρόφημα, σε δύο φλιτζάνια βραστό νερό ρίξτε ένα κουταλάκι χαμομήλι, ένα κουταλάκι μελισσόχορτο και λίγους μαραθόσπορους
Αν παρόλα αυτά τα συμπτώματα επιμένουν ο γαστρεντερολόγος θα πρέπει να συστήσει εξετάσεις και θεραπεία
Η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης έχει σαν στόχο τόσο την εξάλειψη των συμπτωμάτων, όσο και την επούλωση της οισοφαγίτιδας, εφόσον αυτή υπάρχει. Στη συνέχεια, η θεραπευτική προσπάθεια επικεντρώνεται στην πρόληψη των υποτροπών, δεδομένου ότι η παλινδρόμηση, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, είναι μια χρόνια νόσος. Παράλληλα, η επιτυχής θεραπευτική μας παρέμβαση είναι απαραίτητη, προκειμένου να προλάβουμε την εμφάνιση επιπλοκών, όπως για παράδειγμα την εμφάνιση στενώσεων του οισοφάγου ή ακόμα και την εμφάνιση οισοφάγου Barrett, επιπλοκές οι οποίες μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς με μακροχρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Για την επίτευξη των στόχων αυτών έχουμε στη διάθεση μας φαρμακευτικά σκευάσματα, αντιπαλινδρομικές χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά και ενδοσκοπικές τεχνικές.
Η φαρμακευτική αγωγή για την αρχική αντιμετώπιση των ασθενών με παλινδρόμηση συνίσταται στη χορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (εσομεπραζόλη, ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη) επιφέρουν συμπτωματική ανακούφιση στο 83% των ασθενών (διακύμανση: 71-96%) και επούλωση της οισοφαγίτιδας στο 78% των περιπτώσεων (διακύμανση: 62-94%), μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 4-8 εβδομάδων. Θεραπεία με ανταγωνιστές ισταμίνης τύπου 2 (ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη, φαμοτιδίνη), οι οποίες προτείνονταν στο παρελθόν δε χρησιμοποιούνται πλέον, δεδομένου ότι τα ποσοστά επιτυχίας είναι σημαντικά χαμηλότερα (συμπτωματική ανακούφιση: 32-82%, επούλωση οισοφαγίτιδας: 0-82%).
Παρότι η χορήγηση ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων επιτυγχάνει τον έλεγχο της παλινδρόμησης στην πλειονότητα των ασθενών, σε 75-92% των περιπτώσεων τα συμπτώματα θα υποτροπιάσουν μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Για το λόγο αυτό στους περισσότερους ασθενείς συνιστάται συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής σε βάθος χρόνου. Ήδη υπάρχει εμπειρία χορήγησης αναστολέων της αντλίας πρωτονίων για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 15 ετών, τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις Η.Π.Α. Οι αρχικές ανησυχίες για τις επιπτώσεις που θα μπορούσε να έχει η αύξηση της γαστρίνης και η ατροφία του βλεννογόνου δεν έχουν επιβεβαιωθεί και η μακροχρόνια χορήγηση των των φαρμάκων αυτών θεωρείται απόλυτα ασφαλής.

Γαστροσκόπηση

Η γαστροσκόπηση είναι η εξέταση του εσωτερικού του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδάκτυλου με την εισαγωγή από το στόμα ειδικού εύκαμπτου γαστροσκοπίου, το οποίο διαθέτει στην άκρη του ισχυρό φως, κάμερα και ειδική λαβίδα βιοψίας. Αποτελεί την καλύτερη εξέταση για τη διερεύνηση συμπτωμάτων που μπορεί να οφείλονται σε κάποια πάθηση του οισοφάγου, του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, γιατί δίνει τη δυνατότητα ακριβούς διάγνωσης και επιβεβαίωσής της με λήψη βιοψιών. Είναι εξέταση ασφαλής και σύντομη (διαρκεί περίπου 5-10 λεπτά). Την παραμονή της εξέτασης η δίαιτα του εξεταζόμενου είναι ελεύθερη. Το πρωί της εξέτασης όμως πρέπει να παραμείνει νηστικός. Αν ο εξεταζόμενος λαμβάνει κάποια φαρμακευτική αγωγή, πρέπει να συνεννοηθεί με το γιατρό του αν θα τη λάβει. Πριν την εξέταση τοποθετείται φλεβοκαθετήρας ώστε να μπορεί να χορηγηθεί κατά τη διάρκεια της εξέτασης ελαφρά αναισθητική ουσία (μέθη). Αφαιρούνται ξένες οδοντοστοιχίες και γυαλιά, αν υπάρχουν. Γίνεται περιποίηση στοματικής κοιλότητας. Συνήθως μια ώρα μετά την εξέταση ο εξεταζόμενος μπορεί να φάει (ελαφρά δίαιτα) και να λάβει τη φαρμακευτική του αγωγή. Ο εξεταζόμενος μπορεί να αισθάνεται ερεθισμένο το φάρυγγά του για το υπόλοιπο της ημέρας καθώς και διάταση του στομάχου (πιθανόν από μικρή ποσότητα αέρα που έχει παραμείνει σε αυτό). Τα συμπτώματα αυτά είναι συνήθως αναμενόμενα και δεν πρέπει να προκαλούν ανησυχία. Επίσης, εξαιτίας της χορήγησης υπναγωγού φαρμάκου, μπορεί να εμφανίζει υπνηλία μερικές ώρες μετά την εξέταση και λόγω αυτού δεν πρέπει να οδηγήσει.
 

Θολοπλαστική Nissen

Η χειρουργική θεραπεία της παλινδρόμησης προτείνεται σαν εναλλακτική λύση για τους ασθενείς εκείνους που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή, για εκείνους που δεν πειθαρχούν στη φαρμακευτική αγωγή, καθώς και για εκείνους στους οποίους απαιτείται χορήγηση υψηλών δόσεων αναστολέων αντλίας πρωτονίων για μακρύ χρονικό διάστημα (π.χ. νέοι σε ηλικία ασθενείς).
Κυρίως εφαρμόζεται η θολοπλαστική Nissen, η οποία εκτελείται και λαπαροσκοπικά. Το ποσοστό αποτυχίας είναι γύρω στο 10%, ενώ και μετεγχειρητικά ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (50-60%) χρειάζεται να λαμβάνει και πάλι αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται, άμεσα, από την ικανότητα του χειρουργού, όπως αποδεικνύεται και από τα διαφορετικά ποσοστά αποτελεσματικότητας που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία, ανάλογα με το κέντρο στο οποίο πραγματοποιήθηκε η μελέτη.
Τέλος, σε μια προσπάθεια να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή, έχουν τελευταία αναπτυχθεί και ενδοσκοπικές μέθοδοι αντιμετώπισης της παλινδρόμησης, οι οποίες, όμως, ακόμα δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη.
 

γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι μια συχνή κλινική οντότητα, η οποία εκδηλώνεται συνήθως με αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων αποτελούν τα φάρμακα εκλογής για την αντιμετώπιση της νόσου. Δεδομένου ότι, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η νόσος είναι μακροχρόνια, οι περισσότεροι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά σε βάθος χρόνου.

Βιβλιογραφία

1. Ι.Κ. Τριανταφυλλίδης. Οισοφάγος Barrett: Σύγχρονες απόψεις για την επιδημιολογία, αιτιοπαθογένεια, κλινική εικόνα, διάγνωση και αντιμετώπιση. Συμβουλίδειο Αγώνισμα, Α' Βραβείο 1995-1996. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 1996 (Συμπληρωματικό Τεύχος),13:45-72.
2.  Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett's esophagus: age, prevalence and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992;104:1241-1245.  
3. Cameron AJ. Epidemiological studies and the development of Barrett's esophagus. Endoscopy 1993,25(Suppl):635-6.  
4. El-Serag HB, Petersen NJ, Carter J, et al. Gastroesophageal reflux among different racial groups in the United States. Gastroenterology 2004;126:1692-1699.  
5. Rosaida MS, Goh KL. Gastro-esophageal reflux disease, reflux oesophagitis and non-erosive reflux disease in a multiracial Asian population: a prospective, endoscopy-based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:495-501.  
6. Lee JI, Park H, Jung HY, Rhee PL, Song CW, Choi MG. Prevalence of Barrett's esophagus in an urban Korean population: a multicenter study. J Gastroenterol 2003;38:23-27.  
7. Rajendra S, Kutty K, Karim N. Ethnic differences in the prevalence of endoscopic esophagitis and Barrett's esophagus: the long and short of it all. Dig Dis Sci 2004;49:237-242.     
8. J. Cho, I. J. Choi, C. G. Kim et al Risk of high-grade dysplasia or carcinoma in gastric biopsy-proven low-grade dysplasia: an analysis using the Vienna classificationS. Endoscopy June 2011