ΜΕΛΑΝΩΜΑ

ΜΕΛΑΝΩΜΑ
Ο καρκίνος που αναπτύσσεται από τα μελανοκύτταρα, λέγεται μελάνωμα. Το μελάνωμα είναι μια πάρα πολύ σοβαρή νόσος γιατί δίνει εύκολα μεταστάσεις σε άλλα όργανα του σώματος, μέσω του λεμφικού συστήματος. Τα καρκινικά κύτταρα, αποσπώνται από τον πρωτοπαθή όγκο και δια μέσου της λέμφου, φτάνουν στους λεμφαδένες. Το μελάνωμα μπορεί επίσης να δώσει μεταστάσεις και μέσω του αίματος.

Συχνά, η πρώτη ένδειξη για το μελάνωμα είναι αλλαγή στο μέγεθος, σχήμα ή χρώμα ενός σπίλου δηλαδή ελιάς. Φυσιολογικά ένας σπίλος είναι ένα καφέ, σκούρο ή μαύρο σημάδι στο δέρμα. Μπορεί να είναι επίπεδος ή επηρμένος και το σχήμα μπορεί να είναι στρογγυλό ή οβάλ. Οι σπίλοι είναι συνήθως μικροί, μικρότεροι από 0,5 εκατοστό. Ένας σπίλος μπορεί να υπάρχει από τη γέννηση ή μπορεί να εμφανιστεί αργότερα, συνήθως τα πρώτα 10χρόνια της ζωής. Πολλοί από τους σπίλους εξαφανίζονται σε μεγάλες ηλικίες. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν 10-30 σπίλους στο δέρμα τους. Η μεγάλη πλειοψηφία από αυτούς είναι τελείως ακίνδυνοι. Μια αλλαγή πάντως σε ένα σπίλο είναι σημάδι ότι θα πρέπει να επισκεφτείτε το δερματολόγο σας. Φυσικά το μελάνωμα μπορεί να εμφανιστεί και σαν ένας καινούριος σπίλος. Το μελάνωμα στους άνδρες εμφανίζεται συχνότερα στον κορμό, στο κεφάλι και στο λαιμό. Στις γυναίκες εμφανίζεται συνήθως στους βραχίονες και στις κνήμες. Είναι πιο συχνό στα ανοιχτόχρωμα δέρματα. Στη μαύρη φυλή και σε πολύ μελαχρινά άτομα, είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί στις παλάμες και στα πέλματα.

Ξέρουμε ότι η υπεριώδης (UV) ακτινοβολία του ήλιου είναι ένας παράγοντας κινδύνου που αυξάνει την πιθανότητα προσβολής από μελάνωμα. Οι άνθρωποι με κόκκινα ή ξανθά μαλλιά, μπλε μάτια και γενικά ανοιχτόχρωμοι, είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν μελάνωμα. Οι μαύροι λιγότερο συχνά εμφανίζουν τη νόσο, προφανώς γιατί έχουν περισσότερη μελανίνη στο δέρμα τους που τους προστατεύει. Ο κίνδυνος ανάπτυξης μελανώματος είναι μεγαλύτερος σε ανθρώπους με δυσπλαστικούς σπίλους ή οικογενειακό ιστορικό μελανώματος ή σε αυτούς με μεγάλους σπίλους. Ρόλο παίζει επίσης και το μέρος όπου ένα άτομο ζει. Σε περιοχές με αυξημένη ηλιακή ακτινοβολία, ο κίνδυνος αυξάνεται.
Όταν υπάρχουν τα κατωτέρω συνιστούν αυξημένους παράγοντες για εμφάνιση μελανώματος:
ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κακοήθους μελανώματος
ανοιχτόχρωμο δέρμα
τάση για ηλιακό έγκαυμα
ιστορικό σοβαρού ηλιακού εγκαύματος
πολλοί σπίλοι
παρουσία δυσπλαστικών σπίλων
πολλές εφηλίδες
Άτομα με δύο προδιαθεσικούς παράγοντες διαθέτουν τριπλάσιο ή τετραπλάσιο κίνδυνο νόσησης κατά τη διάρκεια της ζωής τους σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό ενώ τρεις ή περισσότεροι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 20 φορές.

Επειδή το μελάνωμα μπορεί να δώσει μεταστάσεις, η έγκαιρη διάγνωση από τον δερματολόγο, έχει μεγάλη σημασία. Η βιοψία είναι αυτή που θα θέσει την οριστική διάγνωση. Ο όγκος αφαιρείται και εξετάζεται κάτω από το μικροσκόπιο από ένα παθολογοανατόμο. Το επόμενο βήμα είναι να καθοριστεί η έκταση ή το στάδιο του όγκου και αυτό γίνεται με τη μέτρηση του πάχους του, το βάθος στο οποίο έχει φτάσει στο δέρμα και ανάλογα με το εάν υπάρχουν μεταστάσεις στους παρακείμενους λεμφαδένες ή σε άλλα όργανα του σώματος. Όταν καθοριστεί το στάδιο, τότε σχεδιάζεται ανάλογα και η θεραπεία, λαμβάνοντας επί πλέον υπ' όψιν και την ηλικία και τη γενική υγεία του ασθενή.
Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι κανόνας στην ιατρική κι αυτό ισχύει ιδιαίτερα για το μελάνωμα: Όσο πιο έγκαιρα διαγιγνώσκεται, τόσο πιθανότερη είναι η πλήρης ίαση. Θα πρέπει τακτικά να εξετάζετε το δέρμα σας και οποιαδήποτε αλλαγή σε σπίλο ή εμφάνιση καινούριου θα πρέπει να σας οδηγεί στο δερματολόγο σας. Ειδικότερα αυτοί που ήδη έχουν ιστορικό μελανώματος, θα πρέπει τακτικά (ανά 3 - 6 μήνες) να εξετάζονται για τη πιθανότητα υποτροπής.
Σε μερικές οικογένειες, τα μέλη έχουν μια ορισμένη κατηγορία σπίλων που λέγονται δυσπλαστικοί σπίλοι. Αυτοί εξαλλάσσονται πιο συχνά σε μελανώματα. Βρίσκονται σε μεγάλους αριθμούς (>50) και μερικοί έχουν διάμετρο >0,5 εκατοστό.
Το 30 % περίπου των μελανωμάτων αναπτύσσεται σε προϋπάρχοντες σπίλους και το 70 % πάνω σε υγιές δέρμα.

Υπάρχει ένας μνημοτεχνικός κανόνας που μας βοηθά νε εντοπίσουμε ύποπτες βλάβες. Ο κανόνας αυτός ονομάζεται ABCD από τα αρχικά των Αγγλικών λέξεων Assymetry, Border irregularity, Color variegagion, Diameter, Evolution
A= Αsymetry ( Ασυμετρία ): το ένα ημιμόριο της βλάβης δεν μοιάζει με το άλλο
B= Border irregularity ( Ακανόνιστα όρια ): τα όρια της βλάβης είναι οδοντωτά
C= Color variegation ( διαφορά στο χρώμα): η βλάβη παρουσιάζει μίγμα χρωμάτων
D= Diameter ( διάμετρος): διάμετρος πάνω από 6 mm
E= Evolution: Εξέλιξη ( η όψη έχει αλλάξει πρόσφατα)

Τα κακοήθη μελανώματα διακρίνονται στις εξής μορφές :
1)Επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα
Ο τύπος αυτός του μελανώματος αρχίζει σαν μια υπερχρωματική κηλίδα η οποία εν συνεχεία μετατρέπεται σε ψηλαφητή βλατίδα. Επεκτείνεται πλάγια και οριζόντια και έχει ανώμαλο περίγραμμα. Το χρώμα του ποικίλλει από διάφορες αποχρώσεις του καφέ , μελανό ή έντονα ερυθρό. Η πρόγνωση θεωρείται εξαιρετική στη διάρκεια της οριζόντιας ανάπτυξης αλλά επιδεινώνεται καθώς η βλάβη αυξάνει. Το επιφανειακώς επεκτεινόμενο μελάνωμα προσβάλλει νεαρά άτομα και άτομα μέσης ηλικίας και είναι συχνότερο στις γυναίκες .
2)Οζώδες κακόηθες μελάνωμα
Το οζώδες κακόηθες μελάνωμα είναι η επιθετικότερη κλινική ποικιλία του μελανώματος. Αποτελεί το 15-30 % του συνολικού αριθμού των μελανωμάτων. Εμφανίζεται στην ηλικία των 50-60 ετών και προσβάλλει σε διπλάσιο αριθμό τους άνδρες απ ότι τις γυναίκες. Η βλάβη παρουσιάζεται υπό τη μορφή διηθημένου οζιδίου που έχει χρώμα καφέ σκούρο ή έντονα μαύρο. Το επηρμένο ογκίδιο τελικά εξελκώνεται και αιμορραγεί. Οι πιο συνηθισμένες εντοπίσεις είναι το κεφάλι, ο λαιμός και ο θώρακας.
3)Αμελανωτικό μελάνωμα
Χαρακτηρίζεται από αχρωματικό σκληρό ογκίδιο το οποίο συχνά ελκώνεται
4)Κακόηθες μελάνωμα αναπτυσσόμενο σε κακοήθη φακή
Εμφανίζεται στο πρόσωπο ,συνήθως στις παρειές , στο μέτωπο, στη μύτη, σε άτομα μεγάλης ηλικίας. Εμφανίζεται σαν μια επίπεδη μελαγχρωματική βλάβη, η οποία αυξάνεται βαθμιαία.. Τα χρώματα ποικίλλουν μέσα στη βλάβη από φαιό μέχρι μελανόφαιο ενώ μερικές φορές εμφανίζονται και στίγματα ερυθρού, κυανού, γκρίζου ή λευκού χρώματος. Τα όρια είναι ανώμαλα. Αργότερα όταν συμβεί διείσδυση από τη βασική μεμβράνη στο χόριο ένα τμήμα της βλάβης αθξάνει και αποκτά οζώδη μορφή. Τότε ονομάζεται κακόηθες μελάνωμα τύπου κακοήθους φακής.
5)Κακόηθες μελάνωμα των άκρων
Το μελάνωμα των άκρων είναι μια ειδική μορφή δερματικού μελανώματος που αναπτύσσεται στις παλάμες και τα πέλματα ή στη κοίτη των νυχιών , των χεριών και των ποδιών. Αποτελεί περίπου το 7 % των περιπτώσεων μελανώματος. Είναι συχνότερο στους άνδρες και σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Εμφανίζεται και εξελίσσεται για διάστημα αρκετών ετών.
Στην απάντηση της βιοψίας πρέπει να αναφέρονται η διάγνωση, η ανατομική θέση, το επίπεδο της βλάβης κατά Breslow και αν τα όρια της βλάβης είναι διηθημένα από καρκινικά κύτταρα.
Στην ιστολογική εικόνα τα κύτταρα του μελανώματος φαίνονται πολύμορφα όσον αφορά το μέγεθος, το σχήμα και τους πυρήνες που παρουσιάζουν άφθονες μιτώσεις. Τα νεοπλασματικά κύτταρα πολλές φορές αθροίζονται και σχηματίζουν ενδοεπιδεμιδικές φωλιές και συχνά συνυπάρχει φλεγμονώδης κυτταρική διήθηση.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ
Ανάλογα με το επίπεδο όπου φθάνει η μελανινοκυτταρική διήθηση τα μελανώματα ταξινομούνται κατά Clark σε 5 στάδια:
Στάδιο Ι: τα κακοήθη μελανινοκύτταρα δεν έχουν διηθήσει τη βασική στιβάδα και ο όγκος είναι ενδοεπιδερμιδικός
Στάδιο ΙΙ: ο όγκος διηθεί το θηλώδες χόριο
Στάδιο ΙΙΙ: τα κακοήθη μελανινοκύτταρα φθάνουν στο δικτυωτό τμήμα του χορίου
Στάδιο IV: τα κακοήθη κύτταρα διηθούν ολόκληρο το δικτυωτό τμήμα του χορίου
Στάδιο V: ο όγκος διηθεί τον υποδόριο λιπώδη ιστό
Στάδια κατά Breslow
Το πάχος της βλάβης μετριέται μικροσκοπικά σε mm από την κοκκώδη στιβάδα της επιδερμίδας μέχρι το ακρότατο σημείο διήθησης του όγκου. Διακρίνονται τα εξής εύρη παχών : < 0,75 χιλ, 076-1,50 χιλ, 1-51-3,99 χιλ, και πάνω από 4 χιλ. Στα μελανώματα που είναι κάτω από 0,75 χιλ το προσδόκιμο της πενταετούς επιβίωσης αγγίζει το 100 %.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ θα πρέπει να γίνεται από
• Σπιλοκυτταρικούς σπίλους
• Νεανικό καλόηθες μελάνωμα
• Μελαγχρωματικό βασικοκυτταρικό καρκίνωμα
• Πυογόνο κοκκίωμα
Όσο μικρότερο είναι το πάχος του μελανώματος τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Η πρόγνωση είναι καλύτερη στις γυναίκες και στους ασθενείς μικρής ηλικίας. Τα μελανώματα που εντοπίζονται στα άκρα έχουν καλύτερη πρόγνωση από τα μελανώματα που εντοπίζονται στον κορμό , κεφαλή, ή το τράχηλο.
Πριν αρχίσει ή θεραπεία του μελανώματος πρέπει οπωσδήποτε να γίνει ακριβής σταδιοποίηση του μελανώματος.

Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Το μελάνωμα και ένα μέρος υγιούς δέρματος γύρω από αυτό, αφαιρούνται. Μερικές φορές τοποθετείται και ένα μόσχευμα. Αν και οι γιατροί προσπαθούν να κάνουν όσο το δυνατό καλύτερη δουλειά, η χειρουργική αφαίρεση προκαλεί μερικές φορές την εμφάνιση ουλών.
Σε ασθενείς με μελάνωμα που έχει φτάσει σε βάθος ή έχει εξαπλωθεί, υπάρχει ο κίνδυνος της υποτροπής παρ' όλη την αφαίρεση. Τότε, μπορεί να γίνει και η λεγόμενη υποστηρικτική θεραπεία με χημειοθεραπεία (αντικαρκινικά φάρμακα).
Επειδή τα υπάρχοντα σήμερα φάρμακα δεν είναι πολύ δραστικά σε περιπτώσεις προχωρημένης νόσου, γίνονται συνεχώς έρευνες και μελετώνται νέες θεραπείες.
Επίσης γίνεται ενίσχυση του αμυντικού συστήματος του οργανισμού ώστε να "πολεμήσει" τη νόσο πιο αποτελεσματικά με ουσίες όπως η ιντερλευκίνη-2 και η ιντερφερόνη.
Μερικές φορές θα χρειαστούν και ακτινοβολίες με τις οποίες, υψηλής ισχύος ακτίνες x καταστρέφουν τη ικανότητα των καρκινικών κυττάρων να αυξάνονται και να πολλαπλασιάζονται.

Ειδικότερα για όγκους που έχουν πάχος <0,75 χιλ συνιστάται
χειρουργική αφαίρεση με όρια από 0,5 χιλ έως 1 χιλ.
Για όγκους πάχους 0,76-1,50 χιλ συνιστάται αφαίρεση του όγκου με όρια που κυμαίνονται από 1 εκατοστό έως 3 εκατοστά.
Για όγκους πάχους 1,51- 4 χιλ συνιστάται ευρεία αφαίρεση του όγκου με λεμφαδενικό εκλεκτικό καθαρισμό.
Για όγκους πάνω από 4 χιλιοστά συνιστάται ευρεία χειρουργική αφαίρεση και εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός αν και ο λεμφαδενικός καθαρισμός δεν προσφέρει παρά μόνο οριακή αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης.
• Η μικροχειρουργική κατά  ΜΟΗS χρησιμοποείται κυρίως στο πρόσωπο ενώ η κρυοχειρουργική χρησιμοποιείται σε βλάβες κακοήθους φακής σε ηλικιωμένα κυρίως άτομα.
• Η χειρουργική αφαίρεση για τις μεταστατικές βλάβες είναι αποτελεσματική για την ανακούφιση του ασθενούς σε μερικές μεμονωμένες εγχειρήσιμες μεταστάσεις.
• Η χημειοθεραπεία με δακαρβαζίνη (DTIC) θεωρείται ως το πιο αποτελεσματικό φάρμακο. Συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων είναι συνήθης αλλά τα θεραπευτικό πλεονέκτημα αμφισβητείται.
• Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μεγάλες βλάβες κακοήθους φακής σε ηλικιωμένα άτομα ή για σε τοπικές μεταστάσεις για την ανακούφιση από τα συμπτώματα.
• Η κρυοχειρουργική χρησιμοποιείται στη θεραπεία δευτερογενών δερματικών μεταστάσεων.

Επειδή οι ασθενείς με μελάνωμα έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κι άλλου μελανώματος, θα πρέπει να εξετάζονται τακτικά από τον γιατρό τους. Οι πάσχοντες από μελάνωμα θα πρέπει να παρακολουθούνται από το δερματολόγο, το χειρουργό και τον ογκολόγο. Η παρακολούθηση γίνεται σε μακροχρόνια βάση για να ανιχνευθούν έγκαιρα τυχόν υποτροπές ή εμφάνιση νέων βλαβών. Θα πρέπει να γίνεται χαρτογράφηση όλων των άτυπων σπίλων.

Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται ώστε να εντοπίζουν τυχόν ύποπτες βλάβες , να αυτοεξετάζονται και να αποφεύγουν την έκθεση στη υπεριώδη ακτινοβολία.

 Πρόληψη
Αν κανείς εξετάσει προσεκτικά τους προδιαθεσικούς παράγοντες, θα διαπιστώσει ότι ο μόνος τροποποιήσιμος είναι η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία. Έτσι, για να προστατευθείτε από την ηλιακή ακτινοβολία:
• Αποφύγετε την παρατεταμένη έκθεση στη παραλία, ειδικά τις ώρες που η ηλιακή ακτινοβολία είναι ισχυρότερη (12 μέχρι τις 3 το μεσημέρι)
• Φοράτε ποιοτικά γυαλιά ηλίου και καπέλο
• Χρησιμοποιήστε αντηλιακό με δείκτη προστασίας SPF τουλάχιστον 15
• Εφαρμόστε το αντηλιακό κάθε δύο ώρες
• Κρατάτε το μικρό παιδάκι πάντοτε κάτω από ομπρέλα στην παραλία και φοράτε του ένα βαμβακερό φανελάκι και καπελάκι με μεγάλο γείσο.
• Μην υποτιμάτε τα εγκαύματα. Αν το δέρμα φαίνεται ερεθισμένο χρησιμοποιήστε την ειδική κρέμα.
Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζετε καλά το σώμα σας ώστε να είστε σε θέση να εντοπίζετε οποιαδήποτε αλλαγή στο δέρμα.
Ειδικά ως προς τους σπίλους, προσέξετε τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
• Μέγεθος: Αυξάνει.
• Περίγραμμα: Γίνεται ακανόνιστο - οδοντωτό
• Χρώμα: Γίνεται περισσότερο σκούρο, αποκτάει αποχρώσεις του καφέ, μαύρου ή
ροζ
• Έπαρση: Παχύτερος και οζώδης
• Επιφάνεια: Χάνονται οι δερματικές γραμμές
• Περιβάλλον δέρμα: Εμφανίζει δορυφόρα οζίδια από διασπορά του όγκου
• Συμπτώματα: εκκρίσεις, αιμορραγία, κνησμός

Οι συνηθισμένες μας ελιές πολύ σπάνια μπορεί να γίνουν κακοήθεις. Αυτό μπορεί να συμβεί αν τις βλέπει πολύ ο ήλιος, αν έχουν μεγάλο μέγεθος, αν τις τραυματίζουμε, τακτικά με τα νύχια, με ρούχα ή ξυράφια, αλλά και αν απλά είναι γραμμένο στα γονίδιά τους.
Πρέπει να αφαιρούνται μόνο όσες ελιές έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 1 εκατοστό ή έχουν χρώμα πολύ σκούρο ή μαύρες κηλίδες ή βρίσκονται σε περιοχές του σώματος που τις βλέπει πολύ ο ήλιος ή άλλαξαν πρόσφατα χρώμα ή μεγάλωσαν απότομα ή έχουν τραυματισθεί πολλές φορές στο παρελθόν.
Είναι μεγάλο λάθος αυτό που λέει ο κόσμος «μην πειράζεις την ελιά σου γιατί μπορεί να γίνει καρκίνος». Ο σπίλος που αφαιρέθηκε ολόκληρος και δεν είχε κακοήθεια, δεν μπορεί ποτέ να ξαναγεννηθεί, ούτε βέβαια και να γίνει ποτέ κακοήθης. Πώς να γίνει καρκίνος αφού δεν υπάρχει πια; Αυτό που λέει ο κόσμος, ξεκίνησε από κάποιους που είχαν για πολλά χρόνια μια ελιά, χωρίς να κάνουν τίποτα. Ακόμα κι όταν άρχισε να μεγαλώνει και να αλλάζει χρώμα, πάλι δεν έκαναν τίποτα. Τελικά πήγαν στο γιατρό όταν η ελιά είχε ήδη γίνει προχωρημένο μελάνωμα και τότε βέβαια ήταν πλέον αργά. Το μελάνωμα είχε ήδη δώσει μεταστάσεις.

Η δερματοσκόπηση είναι μια ειδική απεικονιστική μέθοδος που αφορά τους σπίλους. Γίνεται με την βοήθεια ενός ειδικού εργαλείου που ονομάζεται δερματοσκόπιο, το οποίο επιτρέπει την μεγένθυνση της εικόνας του σπίλου, την λεπτομερή εξέταση των επιμέρους χαρακτηριστικών του και την τελική αξιολόγηση του με βάση τα δερματοσκοπικά κριτήρια.Με την βοήθεια φωτογραφικής μηχανής και ειδικού λογισμικού σε ηλεκρονικό υπολογιστή γίνεται καταγραφή όλων των σπίλων, λεπτομερής εξέταση των υπόπτων για κακοήθεια και αποθήκευση της δερματοσκοπικής τους εικόνας, ώστε να είναι δυνατή η παρακολούθηση τους. Η εξέταση αυτή ονομάζεται χαρτογράφηση και πρέπει να γίνεται μία φορά το χρόνο, εκτός αν κριθεί απαραίτητη η επανεξέταση κάποιου σπίλου σε συντομότερο χρονικό διάστημα.
Οι ειδικοί τονίζουν πως ενώ το μελάνωμα δύσκολα αντιμετωπίζεται όταν είναι μεταστατικό, στα αρχικά του στάδια η αντιμετώπιση είναι πολύ καλύτερη. Γι’ αυτό και πρέπει να ελέγχουμε τακτικά τις ελιές στο σώμα μας και γενικότερα το δέρμα μας, ώστε να αντιληφθούμε εγκαίρως οποιαδήποτε αλλαγή και να πάμε αμέσως στον γιατρό. Απαραίτητο είναι ακόμα να αποφεύγουμε την υπερβολική έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία – όχι μόνο του ηλίου αλλά και των σολάριουμ – καθώς η υπερέκθεση αυτή αποτελεί κύρια αιτία μελανώματος.
Το κακόηθες μελάνωμα αποτελεί λιγότερο από το 5% των κρουσμάτων καρκίνου του δέρματος, αλλά ευθύνεται για το 79% των θανάτων από δερματικό καρκίνο, σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου (ACS). Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 45-55 ετών, αν και το 25% των κρουσμάτων καταγράφεται σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών. Στην πραγματικότητα, αποτελεί τον δεύτερο πιο συχνό καρκίνο στις γυναίκες ηλικίας 20-35 ετών και την κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες ηλικίας 25-30 ετών. Στην Ελλάδα υπολογίζεται πως 400 άνθρωποι μαθαίνουν κάθε χρόνο ότι έχουν μελάνωμα.

Μονάδες και Ιατρεία Μελανώματος
Εξειδικευμένα Ιατρεία και Μονάδες Μελανώματος και Σπίλων υπάρχουν σε ορισμένα νοσοκομεία της Αθήνας (πανεπιστημιακά και ΕΣΥ), όπως στο Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός», στο «Αττικόν», στο Νοοσκομείο ΙΚΑ «Γ. Γεννηματάς», στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης κ.α. Η αντιμετώπιση του μελανώματος απαιτεί τη συνδρομή πολλών ειδικοτήτων, όπως δερματολόγου, χειρουργού και ογκολόγου.
              

Δυο νέα καινοτόμα φάρμακα οδήγησαν σε  παράταση επιβίωσης ασθενών με μεταστατικό μελάνωμα. Το vemurafenib, στοχεύει τη γονιδιακή μετάλλαξη V600Ε ΒRΑF στο μελάνωμα.  που βρίσκεται σε περίπου μισά από τα μελανώματα.
Οι νέες έρευνες παρουσιάστηκαν  στο ετήσιο συνέδριο ογκολογίας στο Σικάγο και δημοσιεύονται στη διαδικτυακή έκδοση του περιοδικού ‘New England Journal of Medicine.’
Το πειραματικό φάρμακο, vemurafenib, στοχεύει σε συγκεκριμένη γονιδιακή μετάλλαξη αποτελώντας την πρώτη στοχευμένη θεραπεία για τη νόσο. Το φάρμακο ήρθε στο προσκήνιο όταν ποσοστό 70% όσων έφεραν τη μετάλλαξη ανταποκρίθηκαν σε αυτό σε αρχική δοκιμή για την ασφάλειά του.
Η νέα έρευνα, με επικεφαλής τον Dr. Paul Chapman από το Memorial Sloan-Kettering Cancer Center στη Νέα Υόρκη, ήταν η κύρια για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα και πραγματοποιήθηκε σε 675 ασθενείς οι οποίοι είχαν μη εγχειρήσιμο προχωρημένο μελάνωμα και έφεραν τη γονιδιακή μετάλλαξη, Έλαβαν χάπια vemurafenib, 2 φορές την ημέρα, ή ενδοφλεβίως κάθε 3 εβδομάδες το φάρμακο dacarbazine. Έξι μήνες αργότερα, 84% των ανθρώπων που λάμβαναν vemurafenib ήταν εν ζωή έναντι 64% των υπόλοιπων. Λιγότερο από το 10% εμφάνισε σοβαρές παρενέργειες, κυρίως εξανθήματα, πόνο στις αρθρώσεις, κούραση, διάρροια και απώλεια μαλλιών. Περίπου το 20 έως 30% των ασθενών παρουσίασε μια λιγότερο σοβαρή μορφή καρκίνου του δέρματος. Περισσότερο από το ένα τρίτο χρειάστηκε προσαρμογή της δόσης λόγω παρενεργειών. Θα γίνεται τεστ γονιδιακής μετάλλαξης
Το δεύτερο φάρμακο που παρατείνει τη ζωή των ασθενών με προχωρημένο μελάνωμα ενέκριναν οι αρμόδιες υγειονομικές Αρχές των ΗΠΑ.
Η Υπηρεσία Τροφίμων & Φαρμάκων (FDA) των ΗΠΑ έδωσε το πράσινο φως για να αρχίσει η χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς με ανεγχείρητο ή μεταστατικό μελάνωμα, οι οποίοι είτε δεν έχουν ακόμα αρχίσει θεραπεία με άλλα φάρμακα είτε δεν έχουν ανταποκριθεί σε άλλα φάρμακα.
Το νέο φάρμακο λέγεται Yervoy, περιέχει την δραστική ουσία ιπιλιμουμάμπη (ipilimumab), χορηγείται ενδοφλεβίως και σε μελέτες φάνηκε να παρατείνει τη ζωή των ασθενών κατά 4 μήνες κατά μέσον όρο.. Το φάρμακο χορηγείται με 90λεπτη έγχυση κάθε τρεις εβδομάδες. Συνολικά γίνονται τέσσερις δόσεις. Αποτελεί ανασυνδυασμένο, ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που επιτίθεται στο CTLA-4 – ένα μόριο που δρα  στο ανοσοποιητικό σύστημα και το βοηθάει  να ενεργοποιηθεί και να επιτεθεί στους καρκινικούς όγκους.

Στις συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου συμπεριλαμβάνονται κόπωση, διάρροια, δερματικό εξάνθημα και φλεγμονή εντέρου. Στο 13% των ασθενών στους οποίους δοκιμάστηκε εκδήλωσαν «σοβαρές έως πολύ σοβαρές» ανοσολογικές αντιδράσεις, όπως η εντεροκολίτιδα, η ηπατίτιδα και η δερματίτιδα.Σύμφωνα με την FDA, τα σοβαρά περιστατικά αντιμετωπίστηκαν με διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου και με στεροειδή, αλλά δεν ανταποκρίθηκαν όλοι οι ασθενείς.

Γράφει η
MD, PhD ΜΑΛΛΙΟΥ ΣΑΒΒΟΥΛΑ
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ – ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ
Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας
PREDICT

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Paek SC, et al. (2008). Cutaneous melanoma. In K Wolff et al., eds., Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th ed., vol. 1, pp. 1134–1157. New York: McGraw-Hill Medical.
2. American Cancer Society (2010). Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta: American Cancer Society.
3. International Agency for Research on Cancer Working Group on Artificial Ultraviolet Light and Skin Cancer (2006). The association of use of sunbeds with cutaneous melanoma and other skin cancers: A systematic review. International Journal of Cancer, 120: 116–1122.
4. Busam KJ, et al. (2005). Melanoma diagnosis by confocal microscopy: Promise and pitfalls. Journal of Investigative Dermatology, 125(3): vii–xi.
5. Halpern AC, Myskowski PL (2009). Malignant cutaneous tumors. In EG Nabel, ed., ACP Medicine, section 2, chap. 10. Hamilton, ON: BC Decker.
6. Larkin J, Gore M (2008). Malignant melanoma (metastatic), search date September 2007. Online version of BMJ Clinical Evidence: http://www.clincalevidence.com.
7. Markowitz O, Rigel DS (2010). Malignant melanoma. In MG Lebwohl et al., eds., Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, pp. 424–428. Edinburgh: Saunders Elsevier.
8. Marsden JR, et al. (2010). Revised U.K. Guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. British Journal of Dermatology, 163(2): 238–256.
9. National Cancer Institute (2010). Melanoma PDQ: Treatment – Patient Version.
10. National Cancer Institute (2010). Skin Cancer PDQ: Prevention – Health Professional Version.
11. National Cancer Institute (2010). Skin Cancer PDQ: Prevention – Patient Version.
12. National Comprehensive Cancer Network (2010). Melanoma. Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 2.

ΒΑΣΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΟΦΘΑΛΜΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΛΙΑΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ

ΒΑΣΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΟΦΘΑΛΜΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΛΙΑΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ

1. Χρήση γυαλιών ηλίου με μέγιστη απορροφητικότητα (φακοί μελανίνης, blue blockers, polarized). Στις προδιαγραφές των γυαλιών να αναγράφεται σαφώς ότι μπλοκάρουν κατά 99% ή 100% τις υπεριώδεις ακτίνες. Το χρώμα δεν παίζει ρόλο.
2. Τα γυαλιά του ήλιου πρέπει να καλύπτουν από την πλάγια περιοχή προς τους κροτάφους. Με αυτόν τον τρόπο εμποδίζεται η είσοδος των υπεριωδών ακτίνων του ήλιου από τα πλάγια.
3. Τα γυαλιά ήλιου πρέπει να χρησιμοποιούνται, εάν είναι δυνατόν, κάθε φορά που βγαίνουμε έξω στον ήλιο. Κατά τις ώρες του μεσημεριού και νωρίς το απόγευμα, οι υπεριώδεις ακτίνες είναι πιο ισχυρές. Το ίδιο ισχύει και σε περιοχές με μεγάλο υψόμετρο.
4. Χρήση καπέλου με μεγάλο γείσο, που προσφέρει προστασία από τις ηλιακές ακτίνες. Ακόμη και κατά τις συννεφιασμένες μέρες, η υπεριώδης ακτινοβολία διαπερνά τα λεπτά σύννεφα και την ελαφριά ομίχλη.
5. Χρήση ειδικών αντηλιακών σκευασμάτων για το δέρμα περιμετρικά των οφθαλμών.
6. Άτομα που χρησιμοποιούν φακούς επαφής που προστατεύουν από τις υπεριώδεις ακτίνες, επιπρόσθετα πρέπει να φορούν  και γυαλιά ήλιου.

PREDICT

Ήλιος και βιταμίνη D. Μια συνεργασία με πολλές ευεργετικές ιδιότητες.

Οι ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου είναι ιδιαίτερα έντονες καταρχήν στην ψυχική διάθεση. Όταν ο ήλιος λείπει στην ανθρώπινη συνείδηση το περιβάλλον γίνεται   αυτόματα κακό και  εχθρικό, καθώς κρύβει φόβο και απειλές. Αντίθετα το φως του ήλιου είναι καλό, φιλικό και χαρίζει ευεξία και χαρά.  Η έλλειψη ήλιου και του φωτός του παραπέμπει από την αρχαιότητα στον θάνατο και γι αυτό άλλωστε  οι Σκανδιναβικές χώρες έχουν υψηλά ποσοστά αυτοκτονιών και κατάθλιψης κατά την διάρκεια του χειμώνα που η μέρα περιορίζεται σε ελάχιστες ώρες. Αντίθετα, ο ήλιος και το φως του εκδιώκουν τον θάνατο  και βοηθούν στην αναγέννηση της ψυχής.  Ο ήλιος  προκαλεί  στον οργανισμό  κατακλυσμό  χημικών διαβιβαστών, των ενδορφινών,   που ερεθίζουν την επιθυμία για ζωή, χαρίζουν ευφορία  και απομακρύνουν τις σκιές  και την αγωνία.  Ταυτόχρονα, οι ενδορφίνες που εκλύονται όταν καθόμαστε στον ήλιο  πυροδοτούν στον οργανισμό μια χημική αλληλουχία χημικών αντιδράσεων που επιδρούν στο ενδοκρινικό σύστημα του οργανισμού μας κι επιφέρουν σημαντικά οφέλη για την υγεία. Στις διακοπές λοιπόν  επιβάλλεται  να χαιρόμαστε τον ήλιο και το  φως του  όπου κι αν είμαστε.  Ακόμα και αν οι ειδικές συνθήκες, που επικρατούν φέτος λόγω οικονομικής κρίσης μας αναγκάσουν να στερηθούμε τις διακοπές μας στα παραθαλάσσια θέρετρα και να παραμείνουμε στην πόλη,  υπάρχουν πάντα πάρκα και παραλίες όπου μπορούμε να επιδοθούμε σε ηλιοθεραπεία και να δώσουμε άλλη διάσταση στην ζωή μας.
Τις ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου αποκαλύπτουν και πολλές νέες έρευνες, που έρχονται από πανεπιστήμια όλου του κόσμου, επιβεβαιώνοντας πως η έκθεση στον ήλιο με μέτρο κάνει καλό στην υγεία. 

Οι ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου φαίνεται μάλιστα να ξεκινούν από την ενδομήτρια ζωή, αφού σύμφωνα με μελέτη του πανεπιστημίου Bristol τα βρέφη που γεννιούνται φθινόπωρο έχουν πιο γερά οστά και είναι πέντε εκατοστά ψηλότερα από εκείνα της αρχής του καλοκαιριού. Η ανάπτυξη των οστών του εμβρύου μέσα στην μήτρα εξαρτάται από τα αποθέματα της μητέρας του σε βιταμίνη D και τα γερά οστά δίνουν στα παιδιά ένα πλεονέκτημα καθώς τα καθιστούν πιο ανθεκτικά στην οστεοπόρωση. Γι’ αυτό μερικές γυναίκες πρέπει να παίρνουν συμπληρωματικά βιταμίνη D κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Οι ωφέλιμες ιδιότητες  του ήλιου ωστόσο παρατείνονται μέχρι  τα  βαθιά γεράματα, αφού δύο άλλες μελέτες  φανερώνουν  ότι η έκθεση στον ήλιο μειώνει τον κίνδυνο για διαβήτη και καρδιαγγειακά νοσήματα στα άτομα προχωρημένης ηλικίας. Η πρώτη  μελέτη  για τις ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου  σε ηλικιωμένους προέρχεται από το βρετανικό πανεπιστήμιο Warwick και έγινε σε 3000 άτομα άνω των πενήντα ετών, ενώ η δεύτερη φέρει το αδιαμφισβήτητο κύρος του πανεπιστημίου Harvard. Μάλιστα, μελέτη που δημοσιεύθηκε πριν στο περιοδικό Archives of Internal Medicine συσχετίζει τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D με τον αυξημένο κίνδυνο καρδιακής προσβολής. Επίσης, πρόσφατη μελέτη του Τμήματος Φαρμακολογίας του Πανεπιστημίου του Μίσιγκαν έδειξε ότι οι υπερτασικοί που έφεραν μια γονιδιακή μετάλλαξη που μειώνει την ενεργοποίηση της βιταμίνης D στον οργανισμό είχαν διπλάσιες πιθανότητες να εμφανίσουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε σύγκριση με όσους δεν είχαν τη μετάλλαξη. Μια άλλη νέα μελέτη, σε 27.686 υγιείς κατοίκους της Γιούτας των ΗΠΑ άνω των 50 ετών, έδειξε ότι όσοι είχαν πολύ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D, είχαν κατά 77% περισσότερες πιθανότητες να αποβιώσουν πρόωρα σε σύγκριση με όσους είχαν φυσιολογικά επίπεδα της βιταμίνης.

 Έρευνα που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στην επιθεώρηση «Circulation» έδειξε ότι οι πάσχοντες από διαβήτη που έχουν χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D δεν μπορούν να επεξεργαστούν τη χοληστερόλη στα αγγεία τους, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος για έμφραγμα μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο η μικρή επίπτωση των καρδιοπαθειών στους κατοίκους  περιοχών με πολύ ήλιο  μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη εμφάνιση κατάθλιψης, αφού γνωρίζουμε ότι το στρες και η κατάθλιψη   εντείνουν τον κίνδυνο για εμφράγματα και εγκεφαλικά  επεισόδια. Εξαιτίας της φυσικής φθοράς του οργανισμού και  της έλλειψης ποικιλίας στην διατροφή οι ηλικιωμένοι  συχνά υποφέρουν από ανεπάρκεια σε βιταμίνη D και γι αυτό τους συνιστάται να κάθονται στον ήλιο τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα  και από  30 λεπτά  τη φορά, ώστε να επωφεληθούν από τις ευεργετικές  ιδιότητες του ήλιου.

 Πρόσφατα δε,  στις ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου  προστέθηκε άλλη μια που αφορά   την αυτοάνοση ασθένεια σκλήρυνση κατά πλάκας,   καθώς   μελέτες του Πανεπιστημίου  Harvard συσχέτισαν την έλλειψη βιταμίνης D με αυξημένο κίνδυνο  εμφάνισης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επίσης, αμερικανική μελέτη, που δημοσιεύθηκε τελευταία στην επιθεώρηση «Journal of Alzheimer's Disease», έδειξε ότι η βιταμίνη D μπορεί να βοηθά τον εγκέφαλο να απαλλαγεί από τις πλάκες β-αμυλοειδούς, που σχετίζονται με τη νόσο. Παράλληλα, ο ήλιος έχει και  άλλες ωφέλιμες ιδιότητες, όπως  ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση, χάρη στην οποία βοηθά να  υποχωρούν  οι χρόνιες φλεγμονώδεις δερματοπάθειες. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, τα υψηλά επίπεδα της βιταμίνης στον ανθρώπινο οργανισμό προστατεύουν και από παθήσεις των περιφερικών αρτηριών, καθώς και από τη φυματίωση.

 

Γνωρίζουμε όλοι ότι η βιταμίνη D είναι απαραίτητη για την υγεία των οστών. Αυτό που δεν ξέραμε μέχρι τώρα είναι πόσο επηρεάζει άλλους τομείς της υγείας μας και πως. Η βασική λειτουργία της συνίσταται στην απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου από τον οργανισμό. Γι’ αυτό η έλλειψή της συνδέεται με την οστεοπόρωση. Έρευνες μάλιστα δείχνουν ότι σχεδόν το σύνολο των ανθρώπων που έχουν πάθει κάταγμα λόγω οστεοπόρωσης έχουν ανεπάρκεια βιταμίνης D.

Ναι στον ήλιο  λοιπόν λένε οι ειδικοί αφού δεν αμφισβητούν  τις ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου, αλλά χωρίς υπερβολές, γιατί ο ήλιος δημιουργεί και καρκίνο στο δέρμα ενώ είναι επικίνδυνος και για τα μάτια.  Περισσότερο ευαίσθητοι είναι όσοι έχουν ανοιχτόχρωμη επιδερμίδα και οι εργαζόμενοι σε κλειστούς χώρους και γραφεία που αν εκτεθούν απότομα στην ηλιακή ακτινοβολία  κινδυνεύουν να πάθουν βλάβη στο DNA  τους,  η οποία ενδέχεται να πυροδοτήσει την διαδικασία της καρκινογένεσης.

H βιταμίνη D στην οποία  κυρίως οφείλονται οι ωφέλιμες ιδιότητες του  ήλιου σχηματίζεται στο δέρμα από την προβιταμίνη της με την επίδραση της ηλιακής (UV) ακτινοβολίας. Ο ρόλος της βιταμίνης D στον οργανισμό  είναι καθοριστικός, γιατί  δημιουργεί την οστέινη ουσία μαζί  με τα φωσφορικά άλατα  και το ασβέστιο, συμβάλλοντας έτσι στην ομοιόσταση των οστών. Στους ενήλικες, η έλλειψη βιταμίνης D μπορεί να προκαλέσει οστεοπόρωση ενώ στα παιδιά ραχίτιδα Στην πραγματικότητα πρόκειται για σύμπλεγμα δύο βιταμινών, D2 και D3. Χημικά είναι δύο λιποδιαλυτές αλκοόλες που σχηματίζονται από την υπεριώδη ακτινοβολία  επί των στερολών που υπάρχουν στο δέρμα. Η βιταμίνη D2 προέρχεται από την εργοστερόλη σε φυτά και μύκητες, που δεν διαθέτουν δέρμα. Οι στερόλες αυτές είναι η προβιταμίνη 7-δεϋδροχοληστερόλη και η εργοστερόλη, που βρίσκεται σε σχετική αφθονία στο συκώτι μερικών ψαριών. Η υπεριώδης ακτινοβολία μετατρέπει την 7-δεϋδροχοληστερόλη σε βιταμίνη D3 και την εργοστερόλη σε βιταμίνη D2. Η βιταμίνη D3 είναι αρκετά πιο αποτελεσματική στο να αυξάνει τα επίπεδα αίματος 25(OH)D από την D2. Αφού οι δύο βιταμίνες σχηματιστούν, μία αντίδραση, που συμβαίνει στο ήπαρ, τις μετατρέπει σε ενώσεις που συμμετέχουν στη μεταβολική απόθεση του ασβεστίου. Η βιταμίνη D απορροφάται με τη βοήθεια των χολικών αλάτων από το λεπτό έντερο μέσω του λεμφικού συστήματος. Η απορρόφηση της εκτιμάται γύρω στο 50%. Η χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3), προσλαμβανόμενη από τη δίαιτα και κυρίως από την επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας πάνω στο δέρμα, μεταφέρεται με μια ειδική σφαιρίνη, στο αίμα, καταλήγει στο ήπαρ και μετά μεταφέρεται στους νεφρούς. Οι κυριότερες αποθήκες της βιταμίνης D είναι ο λιπώδης ιστός και οι σκελετικοί μύες. Μερικές ποσότητές της βρίσκονται στο ήπαρ, στον εγκέφαλο, στους πνεύμονες, στον σπλήνα, στα οστά και στο δέρμα.Η κύρια οδός απέκκρισης της βιταμίνης D είναι εκείνη της χολής, μέσω της οποίας αποβάλλεται με τα κόπρανα. Ποσοστό μικρότερο του 4% της ολικής αποβολής της ανευρίσκεται στα ούρα.

Η καλύτερη πηγή βέβαια για την αύξηση της βιταμίνης D είναι ο ήλιος. Δέκα με είκοσι λεπτά έκθεσης στον ήλιο, χωρίς αντηλιακό, αρκούν ώστε το σώμα μας να παράγει 10.000 με 20.000 IU.

•   Στη Μεσόγειο υπάρχουν άνθρωποι με πιο σκούρο δέρμα από ότι στη βόρεια Ευρώπη, οπότε η σύνθεση της βιταμίνης D από τον ήλιο στο δέρμα δυσχεραίνεται λόγω της μελανίνης. Όσο πιο σκουρόχρωμο δέρμα έχουμε, τόσο πιο πολλή ώρα έχουμε ανάγκη να μας «βλέπει» ο ήλιος για να παραχθεί η απαραίτητη βιταμίνη D, παρακάμπτοντας τη μελανίνη του δέρματος που την εμποδίζει.

• Γενικά, αν και στην Ελλάδα  έχουμε μεγάλη ηλιοφάνεια, το περισσότερο διάστημα έχουμε καλυμμένα τα χέρια μας το σημείο του σώματος όπου συντίθεται η βιταμίνη D, με ρούχα. Τα τελευταία χρόνια δε αποφεύγουμε τελείως τον ήλιο, επειδή φοβόμαστε τον καρκίνο του δέρματος.
• Χρησιμοποιούμε αντηλιακά με πολύ υψηλό δείκτη προστασίας, που εμποδίζουν τη σύνθεση της βιταμίνης D στο δέρμα.
• Η μόλυνση της ατμόσφαιρας στις μεγάλες πόλεις όπου κινούμαστε καθημερινά εμποδίζει την ηλιακή ακτινοβολία να φτάσει τελικά στο δέρμα μας.
• Oι άνθρωποι μετά τα 70 τους χρόνια παρουσιάζουν μείωση της ικανότητας παραγωγής της βιταμίνης D στο δέρμα κατά 30%. 

       
Τα ειδικά συμπληρώματα βιταμίνης D είναι απαραίτητα κυρίως για όσους πάσχουν από οστεοπόρωση ή είναι μεγαλύτεροι από 65 ετών. Στην αγορά υπάρχουν σκευάσματα που περιέχουν ασβέστιο και βιταμίνη D.

Όσον αφορά τις παρενέργειες, θα πρέπει να γνωρίζουμε τα εξής:
•Η απλή βιταμίνη D, για να δημιουργήσει παρενέργειες, πρέπει να ληφθεί σε τεράστιες δόσεις, τέτοιες που είναι αδύνατον να χορηγηθούν από το γιατρό. Η λήψη υπερβολικά υψηλών δόσεων βιταμίνης D (άνω των 10.000 IU ημερησίως) οδηγεί σε υπερασβεστιαιμία και υπερφωσφαταιμία. Επίσης, στα κοκκιωματώδη νοσήματα, όπως η σαρκοείδωση, ενεργοποιούνται τα μακροφάγα, με αποτέλεσμα την υπερασβεστιαιμία και υπερασβεστιουρία.
•Βεβαιωθείτε ότι το συμπλήρωμα της βιταμίνης D που παίρνετε είναι η D3.

Η διαιτητική βιταμίνη D παρέχεται κυρίως από τις τροφές ζωικής προέλευσης, ειδικότερα από το συκώτι, το βοδινό, το μοσχάρι και τα αυγά, τα γαλακτοκομικά προϊόντα, όπως γάλα, τυρί και βούτυρο και κάποια ψάρια όπως η ρέγκα, ο σολομός, ο τόνος και οι σαρδέλες. Παλαιότερα ανάγκαζαν τα παιδιά να παίρνουν μουρουνέλαιο που είχε έντονη γεύση ψαρίλας. Σε πολλές βιομηχανικές χώρες, κάποια επιλεγμένα τρόφιμα εμπλουτίζονται με βιταμίνη D.

Σημαντική ποσότητα βιταμίνης D χρειάζονται:

-  Tα μωρά και τα παιδιά που βρίσκονται στην ανάπτυξη.

-  Οι έγκυες γυναίκες καθώς και αυτές που θηλάζουν.

-  Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες έχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης.

-  Οι ηλικιωμένοι διότι η ικανότητα σύνθεσης βιταμίνης D μειώνεται με τον χρόνο.

-   Άτομα με σκουρόχρωμο δέρμα.

Η έλλειψης της βιταμίνης D προκαλεί:

·  Ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου.

·  Υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία, αύξηση δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης στο πλάσμα και υπερπαραθυρεοειδισμό.

·   Απομετάλλωση των οστών οδηγεί σε ραχίτιδα στα παιδιά και σε οστεομαλακία στους ενήλικες. Τα παιδιά επίσης μπορεί να εμφανίσουν σπασμούς και τετανία.

·  Υπάρχουν επίσης αποδείξεις από έρευνες ότι χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D στο πλάσμα του αίματος σχετίζονται με την εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας και ρευματοειδούς αρθρίτιδας, καθώς και με τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη.

Αλληλεπιδράσεις με Φάρμακα:
Αντιεπιληπτικά: Μπορεί να μειώσουν την επίδραση της βιταμίνης D επιταχύνοντας τον μεταβολισμό της.
Καλτσιτονίνη: Μπορεί να δρα ανταγωνιστικά με τη βιταμίνη D.
Χολεστυραμίνη, Χολεστιπόλη: Μπορεί να μειώσουν την εντερική απορρόφηση της βιταμίνης D.
Διγοξίνη: Εξαιτίας της υπερασβεστιαιμίας, της οφειλόμενης σε βιταμίνη D μπορεί να ενισχυθούν τα αποτελέσματα της διγοξίνης, οδηγώντας σε καρδιακή αρρυθμία.
Υγρή παραφίνη: Μπορεί να μειώσει την εντερική απορρόφηση της βιταμίνης D (πρέπει να αποφεύγεται η μακρόχρονη χορήγηση της υγρής παραφίνης).
Σουκραλφάτη: Μπορεί να μειώσει την εντερική απορρόφηση της βιταμίνης D.
Θειαζινικά διουρητικά: Μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας.
Παράγωγα της βιταμίνης D: Αυξάνουν τον κίνδυνο τοξικότητας με συμπληρώματα βιταμίνης D.

Σε περιοχές βορειότερα από τον 37ο βόρειο παράλληλο και νοτιότερα από τον 37ο νότιο παράλληλο, το χειμώνα η ηλιακή ακτινοβολία δεν επαρκεί για το σχηματισμό βιταμίνης D στον άνθρωπο. Η επαρκής έκθεση σε ηλιακή ακτινοβολία UV-B εμποδίζεται επίσης από τα ρούχα, τη χρήση αντηλιακών και γυαλιών ηλίου την ατμοσφαιρική ρύπανση και τους κλειστούς χώρους εργασίας. Κάτω από τις συνθήκες αυτές πρέπει να δίνεται η βιταμίνη σαν συμπλήρωμα διατροφής. Παλαιότερα δινόταν με το μουρουνέλαιο αλλά η άσχημη του γεύση προέτρεψε στη παρασκευή άλλων σκευασμάτων, κυρίως μικρών καψουλών. Η προσθήκη βιταμίνης D στις τροφές, και κυρίως στο γάλα, είναι σημαντικό όπλο κατά της ραχίτιδας στα εύκρατα και ψυχρά κλίματα. Διαταραχές που σχετίζονται με δυσαπορρόφηση λίπους, όπως η κοιλιοκάκη, η νόσος του Crohn και η ανεπάρκεια του παγκρέατος, έχουν συνέπεια την υποβιταμίνωση D. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (μεγαλύτερη του 70%) εμποδίζει τη σύνθεση της βιταμίνης. Επίσης, η υπερφωσφαταιμία και ο υποπαραθυρεοειδισμός οδηγούν σε μειωμένη παραγωγή της.

.

Η έλλειψη βιταμίνης D ανιχνεύεται από απλή εξέταση αίματος.

Στις ωφέλιμες ιδιότητες του ήλιου πάντως συγκαταλέγεται και η ισχυρή αντικαρκινική δράση της βιταμίνης D, αφού   πληθαίνουν οι  επιστημονικές ενδείξεις πως η έλλειψη βιταμίνης D ενοχοποιείται για την εμφάνιση  καρκίνου  στο  μαστό, το παχύ έντερο και τις ωοθήκες.

Η ενεργή μορφή της βιταμίνης D3 φαίνεται πως έχει αντικαρκινικές ιδιότητες. Προκειμένου να κατανοήσουν τους μηχανισμούς πίσω από τις ιδιότητες αυτές, ερευνητές προσπάθησαν να εντοπίσουν τα γονίδια, των οποίων η έκφραση σε μία καρκινική κυτταρική σειρά του κόλου μεταβλήθηκε από μία ενεργή μορφή της βιταμίνης D3.Το ένα γονίδιο, που εντοπίστηκε από προγενέστερη μελέτη, ήταν το CST5, το οποίο ευθύνεται για την παραγωγή της πρωτεΐνης Συστατίνη D. Σήμερα, μία ομάδα ερευνητών από το Consejo Superior de Investigaciones Científicas-Universidad Autónoma de Madrid και το Universidad de Oviedo, στην Ισπανία, μελέτησαν αυτή την πρωτεΐνη λεπτομερέστερα και βρήκαν πως έχει μία κατασταλτική δραστηριότητα στους όγκους, γεγονός που συμβάλλει εν μέρει στις αντικαρκινικές ιδιότητες της ενεργής μορφής της βιταμίνης D3.Η ομάδα, με επικεφαλής τους Alberto Muñoz και Carlos López-Otín, αρχικά απέδειξε πως η ενεργή μορφή της βιταμίνης D3 ενεργοποιεί απευθείας το γονίδιο CST5 στις καρκινικές κυτταρικές σειρές του κόλου, αυξάνοντας τα επίπεδα της συστατίνης D. Λειτουργικά, η συστατίνη D έδειξε πως αναστέλλει την ανάπτυξη των καρκινικών κυτταρικών σειρών του κόλου, τόσο in vitro όσο και όταν ξενομεταμοσχεύθηκε σε ποντίκια. Καθώς η έκφραση αυτή της συστατίνης D στις καρκινικές κυτταρικές σειρές του κόλου τις έκανε να μην ανταποκρίνονται στις αντιπαραγωγικές ιδιότητες της ενεργής μορφής της βιταμίνης D3, οι συγγραφείς της μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα πως το γονίδιο CST5 ίσως να καταστέλλει τους όγκους και να ευθύνεται για ένα μεγάλο μέρος των αντικαρκινικών ιδιοτήτων της ενεργής μορφής της βιταμίνης D3.
«Yπάρχει ένα τρέxoν ερευνητικό ενδιαφέρον για τη βιταμίνη D, που φαίνεται να προστατεύει από τον καρκίνο του παχέος εντέρου, ενώ άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι πιθανώς είναι αυτός ο λόγος που οι νότιες ηλιόλουστες  χώρες έχουν λιγότερες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού από τις βόρειες. Η βιταμίνη D ερευνάται, επίσης, και για άλλους καρκίνους. Ορισμένοι άνθρωποι μπορεί να έχουν υψηλά επίπεδα βιταμίνης D επειδή ασκούνται πολύ και επομένως εκτίθενται στην υπεριώδη ακτινοβολία ή γιατί είναι συνειδητοποιημένοι σε θέματα υγείας και παίρνουν συμπληρώματα διατροφής επίσης, γι' αυτό η διατροφή τους είναι υγιεινή, δεν καπνίζουν και κάνουν πολλά άλλα πράγματα που τους διατηρούν υγιείς. Δεν γνωρίζουμε ακριβώς τον μηχανισμό με τον οποίο η βιταμίνη D προστατεύει από τον καρκίνο, γιατί η δράση των χημικών στοιχείων μέσα στον οργανισμό είναι συνήθως πολλαπλή.
Τα δεδομένα αυτά προσφέρουν μία λογική εξήγηση για τις κλινικές δοκιμές, που εξετάζουν την προληπτική και θεραπευτική δυναμική της βιταμίνης στον καρκίνο. Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν στην επιθεώρηση «British Medical Journal» τα ευρήματα μιας μελέτης που έγινε στο πλαίσιο της μεγάλης έρευνας EPIC (σε 10 χώρες της Ευρώπης και με συμμετοχή συνολικά 520.000 ανθρώπων) με σκοπό τη διερεύνηση της σχέσης της συγκέντρωσης της βιταμίνης D στον οργανισμό και του κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου.

Μελετήθηκαν 1.248 άνθρωποι που νόσησαν από καρκίνο του παχέος εντέρου μετά τη συμμετοχή τους στο EPIC, σε σύγκριση με 1.248 υγιείς. Η μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς, άνδρες και γυναίκες εξίσου, με υψηλότερη συγκέντρωση της βιταμίνης διέτρεχαν κατά 40% λιγότερο κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου σε σχέση με αυτούς που είχαν τη χαμηλότερη συγκέντρωση.

 

Η βιταμίνη D είναι απαραίτητη για την απορρόφηση από το έντερο του ασβεστίου. Η διατροφή με πλούσια περιεκτικότητα σε ασβέστιο είχε συσχετισθεί με μικρότερο κίνδυνο για καρκίνο του εντέρου. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να συνηγορούν στο ότι η βιταμίνη D από μόνη της μπορεί να έχει κάποιο προληπτικό ρόλο εναντίον του καρκίνου.

Μια ακόμη ευεργετική ιδιότητα της βιταμίνης D υποστηρίζουν ότι ανακάλυψαν αμερικανοί επιστήμονες από το Ινστιτούτο για τον Καρκίνο Dana-Farber στη Βοστόνη.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης τους, τα υψηλά επίπεδα βιταμίνης D στο αίμα αυξάνουν έως και 50% το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του ορθού και του πρωκτού.
Προηγούμενες μελέτες είχαν συσχετίσει τα υψηλά επίπεδα βιταμίνης D με τον μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ορθού και του πρωκτού. Στην νέα αυτή μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 304 άνδρες και γυναίκες που είχαν διαγνωστεί με τις δυο αυτές μορφές καρκίνου το χρονικό διάστημα 1991-2002, οι ερευνητές επιχείρησαν να εξετάσουν κατά πόσο η βιταμίνη D επηρεάζει τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών.
Λαμβάνοντας δείγματα αίματος από τους εθελοντές και θέτοντας υπό ιατρική παρακολούθηση τους συμμετέχοντες για 6.5 χρόνια κατά μέσο όρο, η ερευνητική ομάδα διαπίστωσε ότι όσοι ασθενείς είχαν επίπεδα της βιταμίνης υψηλότερα του 25% εμφάνιζαν μειωμένο έως και στο μισό κίνδυνο να αποβιώσουν κατά τη διάρκεια της μελέτης εξαιτίας της νόσου ή από άλλη αιτία συγκριτικά με τους ασθενείς που είχαν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, πέθαναν 123 από τους εθελοντές, εκ των οποίων οι 96 απεβίωσαν εξαιτίας του καρκίνου του ορθού και του πρωκτού. 

Μια μελέτη από τη Σουηδία των Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων Karolinska και Lund  δείχνουν μια ισχυρή σύνδεση μεταξύ του μαυρίσματος και της μειωμένης συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του μαστού και άλλων μορφών καρκίνου στις γυναίκες, αλλά και μείωση κατά 30% των θρομβώσεων, λόγω των γνωστών αντιθρομβωτικών ιδιοτήτων της Βιταμίνης D. Η έρευνα παρακολούθησε περίπου 50.000 σουηδέζες γυναίκες για 15 χρόνια. Οι συμμετέχοντες ήταν ηλικίας 30 έως 49, και το πρόγραμμα ξεκίνησε το 1991-1992. Περίπου 2.000 από τις κυρίες έλαβε τη διάγνωση του καρκίνου κατά τη διάρκεια της μελέτης, με τους παρακάτω τύπους: εγκεφάλου,  παχέος εντέρου,  ορθού,  πνεύμονα,  ωοθηκών και καρκίνου του μαστού.
Σε μια προσπάθεια να εξετάσουν πιθανές συσχετίσεις μεταξύ της έκθεση στην UV ακτινοβολία και του αυξημένου ή μειωμένου κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων μορφών καρκίνου - συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του μαστού - οι ερευνητές ανασκόπησαν το ιστορικού της UV έκθεση για όλες τις γυναίκες όταν ήταν ηλικίας 10 έως 29. Το ποσοστό του καρκίνου του μαστού ήταν σχεδόν 50 τοις εκατό λιγότερο Μεταξύ των γυναικών αυτών που είχε περάσει περισσότερο από μία εβδομάδα το χρόνο κατά τη διάρκεια αυτών των ετών σε μέτρια έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία . Οι  μαυρισμένες Σουηδέζες έδειξαν, επίσης, το 30 τοις εκατό λιγότερο κίνδυνο να αναπτύξουν μια οποιαδήποτε μορφή καρκίνου σε σύγκριση με τις μη-μαυρισμένες.
Οι ερευνητές - από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης στην Αγγλία, το Πανεπιστήμιο του Όσλο στη Νορβηγία, το Ινστιτούτο Καρολίνσκα στη Σουηδία και τη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Χάρβαρντ στις Ηνωμένες Πολιτείες - κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι γυναίκες που έλαβαν UV έκθεση και μαύρισμα από τον ήλιο  είχαν σημαντικά λιγότερες περιπτώσεις καρκίνου  μαστού και άλλων τύπων καρκίνου.
Οι συγγραφείς της μελέτης γνωρίζοντάς της ότι η μειωμένη τάση για την ασθένεια μπορεί να αποδοθεί σε βιταμίνη D σχετίζεται με αυξημένη έκθεση στην UV ακτινοβολία μέσω του μαυρίσματος εξοπλισμού ή το φως του ήλιου.

Γυναίκες με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D επίσης μπορεί να αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο για επιθετικό καρκίνο μαστού, αναφέρει άλλη νέα έρευνα.

Αρκετές έρευνες είχαν υποδείξει σχέση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D και του κινδύνου για καρκίνο στο μαστό. Ωστόσο, η νέα έρευνα είναι μεταξύ των πρώτων που εξετάζουν την ανεπάρκεια της συγκεκριμένης βιταμίνης και της αρνητικής πρόγνωσης.

Ερευνητές από το Πανεπιστήμιο του Ρότσεστερ εξέτασαν τα επίπεδα βιταμίνης D σε 155 ασθενείς με καρκίνο μαστού τους μήνες πριν ή μετά την εγχείρηση. Ανακάλυψαν ότι μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D συνδέονταν προγνωστικά με την παρουσία βιολογικών δεικτών που σχετίζονται με περισσότερο επιθετικούς όγκους.
Γυναίκες με τριπλά αρνητικούς όγκους, που δεν ανταποκρίνονται σε ορμονικές θεραπείες, είχαν σχεδόν τριπλάσιες πιθανότητες να εμφανίζουν ανεπαρκή επίπεδα βιταμίνης D σε σχέση με γυναίκες με άλλα είδη καρκίνου μαστού.
Οι τριπλά αρνητικοί όγκοι είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν και τείνουν να εμφανίζουν χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με άλλους καρκίνους μαστού.
Ο Luke Peppone, σημειώνει ότι παρατήρησε χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D σε ασθενείς με καρκίνο στο μαστό με χειρότερους προγνωστικούς δείκτες.
Οι συμμετέχουσες υποβλήθηκαν σε εγχείρηση για τον καρκίνο μαστού μεταξύ Ιανουαρίου 2009 και Σεπτεμβρίου 2010. Με βάση εξέταση που πραγματοποιήθηκε εντός έτους πριν ή μετά την εγχείρηση, οι ασθενείς θεωρήθηκαν ότι είχαν είτε επαρκή (32 ng/mL ή μεγαλύτερα) είτε ανεπαρκή (λιγότερα από 32 ng/mL) επίπεδα βιταμίνης D.

Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν επίσης σε σχετικά νέα εξέταση που έχει σχεδιαστεί για να προβλέπει τον κίνδυνο υποτροπής με βάση την παρουσία γονιδίων που έχουν εντοπιστεί με τον καρκίνο μαστού.Οι ερευνητές ανέφεραν σημαντική σχέση μεταξύ των μειωμένων επιπέδων βιταμίνης D και των αυξημένων τιμών στα προγνωστικά τεστ.

Οι Αφροαμερικανίδες και οι γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίζουν ανεπαρκή επίπεδα σε σχέση με μεγαλύτερες, λευκές γυναίκες.



Ενδεικτικό της σημασίας που φαίνεται να δίνουν οι επιστήμονες στον ρόλο της βιταμίνης D είναι το γεγονός ότι η Αμερικανική Ιατρική Εταιρεία αποφάσισε να συστήσει στον F.D.A. να επανεξετάσει τις εισηγήσεις για την πρόσληψη βιταμίνης D, καθώς ολοένα και περισσότερα επιστημονικά ευρήματα κάνουν λόγο για τις ευεργετικές ιδιότητες της βιταμίνης.  

Βιβλιογραφία

1.  Sun exposure and vitamin D are independent risk factors for CNS demyelination.
   Lucas RM, Ponsonby AL, Dear K, ... Neurology. 2011 Feb 8;76(6):540-8.
   PMID: 21300969

2. Science Daily

3. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial Joan M Lappe, Dianne Travers-Gustafson, K Michael Davies, Robert R Recker and Robert P Heaney American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 85, No. 6, 1586-1591, June 2007

4.  Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health.
5. Mead MN (April 2008). "Benefits of sunlight: a bright spot for human health". Environmental Health Perspectives 116 (4): A160–7. PMC 2290997. PMID 18414615.
6. Hayes CE, Nashold FE, Spach KM, Pedersen LB (March 2003). "The immunological functions of the vitamin D endocrine system". Cellular and Molecular Biology 49 (2): 277–300. PMID 12887108.
7.  Holick MF (2006). "Vitamin D". In Shike, Moshe; Shils, Maurice Edward. Modern nutrition in health and disease. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-4133-5.
8. Holick MF (July 2007). "Vitamin D deficiency". The New England Journal of Medicine 357 (3): 266–81. doi:10.1056/NEJMra070553. PMID 17634462.
9.  "Vitamin D (Cholecalciferol, Calcitriol)". Vivo.colostate.edu. 2010-04-24. Retrieved 2010-05-13.
10. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr 2004;79:362–71
11. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due to inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer 2002;94:1867–75
12.  Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006;296:2832–8
13.  Mathieu C, Badenhoop K. Vitamin D and type 1 diabetes mellitus: state of the art. Trends Endocrinol Metab 2005;16:261–6
14.  Cantorna MT, Zhu Y, Froicu M, Wittke A. Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the immune system. Am J Clin Nutr 2004;80(suppl):1717S–20S
15. Burgaz A.  Associations of diet, supplement use, and ultraviolet B radiation exposure with vitamin D status in Swedish women during winter.  Am. J. Clinical Nutrition, Nov 2007; 86: 1399 – 1404
16. SMC Website http://www.imm.ki.se/smc/
17. The Role of Vitamin D in Cancer Prevention
18. Cedric F. Garland, DrPH, Frank C. Garland, PhD, Edward D. Gorham, PhD, MPH, Martin Lipkin, MD, Harold Newmark, ScD, Sharif B. Mohr, MPH and Michael F. Holick, MD, PhD February 2006, Vol 96, No. 2 | American Journal of Public Health 252-261
    DOI: 10.2105/AJPH.2004.045260
19. Prospective Study of Solar Exposure, Dietary Vitamin D Intake, and Risk of Breast Cancer among Middle-aged Women Hannah Kuper, Ling Yang, Sven Sandin, Marie Lof, Hans-Olov Adami and Elisabete Weiderpass, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev September 2009 18; 2558
20.  Giovannucci E. The epidemiology of vitamin D and cancer incidence and mortality: a review (United States). Cancer Causes Control 2005;16:83–95.
21. Grant WB. An ecologic study of dietary and solar ultraviolet-B links to breast carcinoma mortality rates. Cancer 2002;94:272–81.
22.  Garland FC, Garland CF, Gorham ED, Young JF. Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving exposure to solar radiation. Prev Med 1990;19:614–22.
23. Gorham ED, Garland FC, Garland CF. Sunlight and breast cancer incidence in the USSR. Int J Epidemiol 1990;19:820–4.
24. Knight JA, Lesosky M, Barnett H, Raboud JM, Vieth R. Vitamin D and reduced risk of breast cancer: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:422–9.
25.  Διαδικτυακός τόπος «Annals of Surgical Oncology».