Εμβόλιο κατά του HPV, για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και των κονδυλωμάτων

Ζωγραφική Μανώλης Μπίτζος

Γράφει η
Σαββούλα Μάλλιου MD, PhD
Ειδικός Παθολόγος -Όγκολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Γενικός Γραμματέας της Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας
PREDICT

Το πρόβλημα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι τεράστιο. Κάθε χρόνο στην Ευρώπη, περίπου 50.000 γυναίκες προσβάλλονται από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και 25.000 γυναίκες πεθαίνουν από αυτόν. Σε ολόκληρο τον κόσμο, εμφανίζονται ετησίως 510.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και περίπου 288.000 γυναίκες πεθαίνουν κάθε χρόνο από την ασθένεια αυτή. 
 Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας προκαλείται και οφείλεται σε συγκεκριμένους τύπους του ιού HPV (Human Papilloma Virus - Ιός των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων). Υπάρχουν πάνω από 150 υπότυποι του ιού και 40 από αυτούς μπορούν να προσβάλλουν τη γεννητική περιοχή (οι άλλοι προσβάλλουν τη στοματική κοιλότητα, το λάρυγγα, το δέρμα κλπ). Μερικοί από αυτούς (όπως ο τύπος 6 και ο τύπος 11) προκαλούν κονδυλώματα και περίπου 15 τύποι (με συνηθέστερους τους 16 και 18) μπορεί να προκαλέσουν αλλοιώσεις που εάν εξελιχθούν μπορεί να οδηγήσουν σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Στην πράξη, όλοι οι καρκίνοι τραχήλου της μήτρας οφείλονται σε λοίμωξη με κάποιον τύπο του ιού HPV. Οι τύποι 16 και 18 όμως, ευθύνονται για το 70% περίπου των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου. Οι τύποι αυτοί ευθύνονται και για το 50-60% των περιπτώσεων των υψηλόβαθμων ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων που παρατηρούνται στον τράχηλο (CIN2 και CIN3).
 

Η λοίμωξη με κάποιον τύπο HPV είναι πάρα πολύ συνηθισμένη. Περίπου το 80% των γυναικών και το 50% των ανδρών που είχαν έστω και μία σεξουαλική επαφή στη ζωή τους, υπολογίζεται πως θα προσβληθούν σε κάποια στιγμή της ζωής τους από κάποιο τύπο HPV. Συνεπώς, η λοίμωξη με HPV μπορούμε να πούμε πως συνδέεται με τη σεξουαλική πράξη. Η λοίμωξη μπορεί να παραμείνει σε λανθάνουσα μορφή και για χρόνια. Η χρήση προφυλακτικού μειώνει τον κίνδυνο προσβολής, δεν προστατεύει όμως απόλυτα επειδή ο HPV μπορεί να μεταδοθεί με τη δερματική επαφή στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, δηλαδή δεν είναι απαραίτητη η ολοκληρωμένη σεξουαλική επαφή.
Πρέπει όμως να τονιστεί στο σημείο αυτό, πως η συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών που θα προσβληθούν από κάποιον τύπο HPV, δε θα παρουσιάσει ποτέ κάποια αλλοίωση, που θα ήταν ενδεχομένως ορατή σε ένα τεστ Παπανικολάου. Στο 75% περίπου των περιπτώσεων, η λοίμωξη θα υποχωρήσει από μόνη της σε ένα διάστημα από 8 έως 18 μήνες. Το εάν μια τέτοια λοίμωξη που είναι σε αποδρομή από μόνη της, προκαλεί επαρκή ανοσία ώστε να προστατεύει τον οργανισμό από νέα λοίμωξη - με τον ίδιο τύπο HPV - δεν έχει ξεκαθαριστεί.
 

Το εμβόλιο έναντι του HPV που κυκλοφορεί σήμερα είναι ένα ανασυνδυασμένο εμβόλιο, που περιέχει μόνο πρωτεΐνες του περιβλήματος του ιού και όχι DNA, και κατά συνέπεια δεν μπορεί να προκαλέσει νόσο (ούτε σε ήπια μορφή όπως συμβαίνει με άλλα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένα στελέχη μικροβίων). Παρέχει προστασία έναντι 4 στελεχών του ιού HPV και συγκεκριμένα: των στελεχών 6 και 11 που ευθύνονται για το 90% των κονδυλωμάτων και των στελεχών 16 και 18 που ευθύνονται για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου της μήτρας. Επομένως, με τον εμβολιασμό δεν αντικαθίσταται ο προληπτικός έλεγχος, αλλά οι πιθανότητες να προσβληθεί μια γυναίκα είναι κατά πολύ ελαττωμένες. Η προστασία που παρέχει το εμβόλιο φαίνεται πως είναι μακράς διάρκειας, αλλά μέχρι αυτή τη στιγμή, τα δεδομένα παρέχουν στοιχεία για προστασία 5 ετών. Το εάν θα χρειαστεί μια αναμνηστική δόση σε 5 ή 10 χρόνια μετά τον αρχικό εμβολιασμό ερευνάται.
Το εμβόλιο δεν έχει θεραπευτική δράση, και επομένως δε χορηγείται για τη θεραπεία των υψηλού βαθμού δυσπλαστικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, του καρκίνου του τραχήλου ή και των κονδυλωμάτων. Ιδανικά, το εμβόλιο πρέπει να γίνει πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών (η πλήρης προστασία έναντι των 4 στελεχών του ιού παρέχεται μετά και την 3η δόση του εμβολίου, αν και επαρκής ανοσία αναπτύσσεται ήδη μετά τη 2η δόση), επειδή πριν την έναρξη σεξουαλικών επαφών ο οργανισμός δεν έχει εκτεθεί ακόμη στον ιό. Ακόμη, η απάντηση του οργανισμού στο εμβόλιο, η δημιουργία δηλαδή αντισωμάτων είναι πολύ μεγαλύτερη στις μικρές ηλικίες. Για τους δύο αυτούς λόγους, συστήνεται να εμβολιάζονται τα κορίτσια από 9-15 ετών. Προς το παρόν δεν υπάρχει οδηγία για εμβολιασμό των αγοριών και ο εμβολιασμός τους είναι προαιρετικός.
Μια γυναίκα που έχει ήδη ξεκινήσει σεξουαλικές επαφές μπορεί να κάνει το εμβόλιο, πρέπει όμως να τονισθεί πως μια γυναίκα που έχει σεξουαλικές επαφές έχει πιθανότητες να έχει έρθει ήδη σε επαφή με κάποιο στέλεχος του ιού HPV. Η ασφάλεια που παρέχει σε αυτήν την περίπτωση το εμβόλιο είναι ελαττωμένη. Εάν έχει ήδη προσβληθεί από έναν από τους 4 τύπους του ιού που καλύπτει το εμβόλιο, το εμβόλιο θα την προφυλάξει από τους άλλους 3 τύπους, αλλά όχι από τον ιό με τον οποίο έχει έρθει ήδη σε επαφή. Δηλαδή, μπορεί να εμφανίσει στο μέλλον κάποια βλάβη (κονδύλωμα ή ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση στον τράχηλο) που θα οφείλεται στο στέλεχος του ιού με το οποίο είχε έρθει παλαιότερα σε επαφή. Επιπλέον, φαίνεται πως στις μεγαλύτερες ηλικίες (μετά την εφηβεία) η αποτελεσματικότητα του εμβολίου είναι ελαττωμένη.
Δυστυχώς μια γυναίκα δεν μπορεί με απόλυτη ασφάλεια να ελέγξει εάν έχει προσβληθεί από HPV πριν κάνει το εμβόλιο. Δεν υπάρχουν αξιόπιστες δοκιμασίες ανίχνευσης αντισωμάτων στο αίμα όπως συμβαίνει με άλλες καταστάσεις. Μπορούμε όμως να κάνουμε ανίχνευση του ιού στον τράχηλο, με το HPV-DNA test, με μια διαδικασία λήψης παρόμοια με αυτήν του test Παπανικολάου. Με αυτήν τη δοκιμασία μπορούμε να ελέγξουμε εάν η γυναίκα έχει αυτήν τη στιγμή λοίμωξη με κάποιο στέλεχος του HPV. Φαίνεται όμως πως αυτό είναι μια ικανοποιητική προσέγγιση, γιατί ακόμη και εάν είχε έρθει στο παρελθόν σε επαφή με κάποιο στέλεχος HPV και με το HPV-DNA test δεν ανιχνεύουμε τον ιό τώρα, σημαίνει πως η λοίμωξη ήρθε και πέρασε χωρίς να δημιουργήσει αλλοίωση. Δεν έχει όμως διευκρινιστεί εάν η δημιουργία αντισωμάτων από την παλαιά αυτή λοίμωξη είναι αρκετή για να προστατεύσει τον οργανισμό από ενδεχόμενη νέα επαφή με τον ιό.
Συμπερασματικά, δεν είναι απαραίτητο για μια γυναίκα να κάνει κάποιον έλεγχο πριν το εμβόλιο, αλλά εάν ελεγχθεί θα μπορέσει ο γιατρός της να την ενημερώσει σωστά για την αποτελεσματικότητα του εμβολίου. 

 

Το εμβόλιο γίνεται σε τρεις δόσεις:
1η δόση: σήμερα
2η δόση: 2 μήνες μετά την 1η δόση
3η δόση: 6 μήνες μετά την 1η δόση
Πλήρης προστασία παρέχεται μετά τη χορήγηση και της 3ης δόσης. Προς το παρόν δε γνωρίζουμε εάν θα είναι αναγκαία μια αναμνηστική δόση στο μέλλον. Το εμβόλιο χορηγείται με ενομυϊκή ένεση στο δελτοειδή μυ του βραχίονα ή στην προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού..
Το HPV εμβόλιο φαίνεται πως δεν προκαλεί σοβαρές παρενέργειες
Ήπια ενοχλήματα έχουν περιγραφεί, όπως:
-ήπιος πόνος στο σημείο του εμβολιασμού (8 στους 10)
-ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο του εμβολιασμού (1 στους 4)
-δεκατική πυρετική κίνηση (1 στους 10)
-κνησμός στο σημείο του εμβολιασμού ή πυρετός πάνω από 38ο C (λιγότερο από 1 στους 30)
Το εμβόλιο δε φαίνεται προς το παρόν να εμφανίζει αυξημένη συχνότητα κάποιων ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε σχέση με άλλα εμβόλια που γίνονται στις ίδιες ηλικιακές ομάδες. Τα 5 περιστατικά εμφάνισης συνδρόμου Guillain-Barre (για τα οποία έγινε λόγος και στα ΜΜΕ), δεν μπορούν να αποδοθούν με σιγουριά στο εμβόλιο, δεδομένου πως σε 2 περιστατικά είχε χορηγηθεί ταυτόχρονα και το εμβόλιο του μηνιγγιτιδοκόκκου, και τα 3 άλλα περιστατικά εμφάνισης είναι λιγότερα από αυτά που θα περίμενε κανείς στατιστικά να εμφανιστούν έτσι και αλλιώς στην ομάδα των ατόμων που έκαναν το εμβόλιο. Σε ότι αφορά στις περιπτώσεις απώλειας συνείδησης και τάσεων λιποθυμίας μετά τη χορήγηση του εμβολίου, πρέπει να σημειώσουμε πως αυτό είναι κάτι που βλέπουμε συχνά όταν εμβολιάζουμε άτομα που βρίσκονται στην εφηβική ηλικία. Πάντως, στις ΗΠΑ συστήνεται πλέον η χορήγηση του εμβολίου με τη γυναίκα να είναι καθιστή ή ξαπλωμένη, καθώς και η 15/λεπτη παραμονή της γυναίκας στο χώρο του ιατρείου μετά τον εμβολιασμό, και εκφράζεται η γνώμη πως ίσως δε θα έπρεπε να φεύγει μόνη της από το ιατρείο. Επειδή δεν έχει ελεγχθεί η συγχορήγησή του με άλλα εμβόλια - πλην αυτού της ηπατίτιδας Β - συστήνεται από ορισμένους ειδικούς να αποφεύγεται η ταυτόχρονή χορήγησή του με άλλα εμβόλια. Δεν έχουν περιγραφεί περιπτώσεις σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης-αναφυλαξίας ή θανάτου από το εμβόλιο. Πάρα ταύτα, το εμβόλιο συνεχίζει να παρακολουθείται για την εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Το εμβόλιο δε συνιστάται να γίνεται σε εγκύους. Ωστόσο, από τις περίπου 1.100 εγκυμοσύνες που υπήρξαν κατά τη διάρκεια του προγράμματος κλινικής ανάπτυξης του εμβολίου, δεν παρατηρήθηκαν αυξημένες επικίνδυνες επιπτώσεις στο κύημα. Άρα δεν συνιστάται ο εμβολιασμός κατά την περίοδο της κύησης, ούτε αποτελεί ένδειξη διακοπής αυτής. Ωστόσο, επιτρέπεται η χορήγηση του εμβολίου κατά τη διάρκεια του θηλασμού.

Μετά τον εμβολιασμό, χρειάζεται προληπτικός έλεγχος γιατί το εμβόλιο δεν υποκαθιστά τον τακτικό προληπτικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας. Είπαμε πως το εμβόλιο προστατεύει σε ποσοστό 90% από τις κονδυλωματώδεις βλάβες και σε ποσοστό 70% από τον καρκίνο του τραχήλου. Υπάρχει δηλαδή ποσοστό 30% των καρκίνων του τραχήλου που οφείλεται σε άλλα στελέχη του ιού HPV και φυσικά δεν καλύπτεται από το υπάρχον εμβόλιο. Επίσης υπάρχει πάντα η περίπτωση (ειδικά σε γυναίκες που έχουν ήδη αρχίσει τις σεξουαλικές επαφές) να έχει συμβεί ακόμη πριν τη χορήγηση του εμβολίου, προσβολή από κάποιον τύπο του ιού HPV. Για το λόγο αυτό ο προληπτικός έλεγχος θα συνεχίσει να γίνεται.
Το pap-test όπως όλοι γνωρίζουμε ήταν μέχρι σήμερα ο δευτερογενής τρόπος πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Με τη μέθοδο αυτή η επιστήμη σκόπευε στην ανίχνευση και ίαση των ενδοεπιθηλιακών βλαβών πριν αυτές εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο. Όμως η επιστήμη πρόσφερε μία σημαντική ανακάλυψη με το εμβόλιο κατά του HPV, με το οποίο δίνεται η δυνατότητα πρωτογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, σε ποσοστό 70- 80%. Ο συνδυασμός του test Παπανικολάου και ο έγκαιρος εμβολιασμός, προλαμβάνει το 90% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
Η πρωτογενής μέθοδος πρόληψης (εμβολιασμός) υπερτερεί της δευτερογενούς (pap- test) στα εξής σημεία: Ψυχολογικές συνέπειες: Όσον αφορά το pap- test, οποιοδήποτε προβληματικό αποτέλεσμα δημιουργεί ψυχική αναστάτωση στη γυναίκα και κατά συνέπεια και στους οικείους της. Επίσης οι μέθοδοι θεραπείας των προκαρκινικών βλαβών (CIN 2-3) που παρατηρούνται στον τράχηλο της μήτρας, μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά μια μελλοντική κύηση, δημιουργώντας κίνδυνο προωρότητας και περιγεννητικής θνησιμότητας. Ωστόσο, ακόμη και μετά τη θεραπεία των προκαρκινικών βλαβών, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου παραμένει.
Στη χώρα μας έχουν εγκριθεί και ενταχθεί στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών, δύο εμβόλια το GARDASIL και το CERVARIX τα οποία χορηγούνται δωρεάν από τα ασφαλιστικά ταμεία. Όσον αφορά στην ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του κοινού, είναι ευθύνη και υποχρέωση των επαγγελματιών υγείας η σωστή στάση απέναντι στον εμβολιασμό.
Και τα δύο εμβόλια δρουν προληπτικά κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV: Tο ένα διδύναμο, γνωστό ως Cervarix, και το άλλο τετραδύναμο, γνωστό ως Gardasil. Και τα δύο εμβόλια προσφέρουν προστασία από τους τύπους 16 και 18 του ιού HPV, που ευθύνονται σχεδόν για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ενώ το Gardasil προστατεύει και από τα γεννητικά κονδυλώματα (τύπους 6 και 11) , τα οποία ωστόσο δεν προκαλούν καρκίνο. Πάντως, δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί οριστικά για πόσο χρονικό διάστημα διαρκεί η προστατευτική τους δράση. Σύμφωνα με τα δεδομένα αποτελεσματικότητας από τις κλινικές δοκιμές των δύο εμβολίων και τα εγκεκριμένα στοιχεία απο τον ΕΟΦ, η διάρκεια αποτελεσματικότητας του διδύναμου εμβολίου Cervarix είναι 6,5 χρόνια και του τετραδύναμου Gardasil 3 χρόνια.
Όσον αφορά την ηλικία εμβολιασμού προκύπτουν τα εξής:
1. Προτεινόμενη ηλικία 12- 15 ετών, λόγω καλύτερης ανοσιακής απάντησης καθώς και λόγω χαμηλής πιθανότητας εγκατεστημένης λοίμωξης, αφού σε αυτή την ηλικία οι περισσότερες γυναίκες δεν έχουν αρχίσει τη σεξουαλική τους δραστηριότητα.
2. Όταν πρόκειται για περιπτώσεις γυναικών άνω των 15 προτείνεται ο εμβολιασμός να γίνεται μέχρι το 26ο έτος της ηλικίας.
3. Για εμβολιασμό μετά το 26ο έτος δεν υπάρχει ακόμη έγκριση από αρμόδιους φορείς. Ωστόσο, υπάρχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των εμβολίων και σε αυτές τις ηλικίες
Σε αντίθεση με τις γυναίκες, στους άνδρες οι βλάβες που μπορεί να προκαλέσει ο ιός δεν είναι συνήθως σοβαρές και πολύ σπάνια μπορούν να οδηγήσουν σε καρκίνο του πέους ή του πρωκτού.
Ο ιός HPV μεταδίδεται σε άνδρες και γυναίκες κυρίως μέσω της σεξουαλικής οδού. Επομένως, οι άνδρες, όταν είναι φορείς του ιού, τον μεταδίδουν και στις γυναίκες. Λογικά, λοιπόν, θα έπρεπε να εμβολιάζονται και τα αγόρια. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ακόμα κλινικές μελέτες που να υποστηρίζουν την αναγκαιότητα του εμβολιασμού και σε αυτή την ομάδα του πληθυσμού. Αυτός είναι και ο λόγος που καμία επιτροπή εμβολιασμών στον κόσμο δεν συνιστά τον εμβολιασμό των αγοριών.

Τo άρθρo αυτό είναι πνευματική ιδιοκτησία της Σαββούλας Μάλλιου. Απαγορεύεται η αντιγραφή, η δημοσίευση, η αναπαραγωγή ή η μετάδοση του, από οποιονδήποτε και με οποιοδήποτε μέσο χωρίς την έγγραφη άδεια της συγγραφέως. Copyright Σάββη Μάλλιου® All rights reserved