Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΣΥΓΓΡΑΜΜΑ
Γράφει η
MD, PhD ΜΑΛΛΙΟΥ ΣΑΒΒΟΥΛΑ
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ – ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ
Γ.Γ. Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας

Ο καρκίνος κεφαλής τραχήλου είναι σπάνιος καρκίνος 3% με συχνότητα 15-20/100.000 κατοίκους και ευθύνεται για το 2% των θανάτων από καρκίνο. Προέρχεται από το επιθήλιο του άνω αναπνευστικού και γαστρεντερικού συστήματος (στόμα, φάρυγγας, λάρυγγας, μύτη, παραρίνια). Η επίπτωση αυξάνει σε κατάχρηση καπνού και αλκοοόλ. Για τον καρκίνο του ρινοφάρυγγα και των παραρινίων δεν ευθύνεται το τσιγάρο. Η επίπτωση ανδρών:γυναικών είναι 2,5:1 και στο λάρυγγα 7:1. Είναι αυξημένη η συχνότητα σε ηλικία μεγαλύτερη των 60 και στη μαύρη φυλή.

Επιβαρυντικοί παράγοντες του καρκίνου κεφαλής τραχήλου
-75% κάπνισμα και αλκοόλ. Η Vit A προστατεύει.
-Plummer Vinson: Σιδηροπενική αναιμία, υποφαρυγγικές πτυχές, δυσφαγία, απώλεια βάρους. Ο κίνδυνος είναι μεγάλος για καρκίνο υποφάρυγγα σε γυναίκες μικρότερες των 50 ετών. Ο σίδηρος και η Vit Β12 προστατεύουν.
-HPV: Σε μόλυνση με HPV παρατηρείται καρκίνος γλώσσας και στοματοφαρυγγικός καρκίνος και συνήθως υπάρχει και γενετική προδιάθεση και γενετικές μεταλλάξεις και είναι πλακώδους τύπου.
-EBV: Σε μόλυνση με EBV παρατηρείται ρινοφαρυγγικός καρκίνος.
-Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες: Παστά ψάρια, , νικέλιο, ράδιο, χρώμιο, δέρμα, ξύλο
-Μεταλλάξεις στο χρωμόσωμα 9 και στο ογκογονίδιο p53.

Πρόληψη-Χημειοπροφύλαξη του καρκίνου κεφαλής τραχήλου
-Διακοπή αλκοόλ και καπνίσματος
-Χορήγηση Vit A και ρετινοειδών
-Χορήγηση cox 2 αναστολέων που είναι αναστολείς των προσταγλανδινών

Το πλακώδες αποτελεί το 85-95% των καρκίνων κεφαλής και τραχήλου. Σε πλακώδες καρκίνωμα κεφαλής τραχήλου εμφανίζεται συνήθως και δεύτερος καρκίνος πρωτοπαθής όπως στον πνεύμονα και τον οισοφάγο και ο κίνδυνος αυξάνει ετησίως γι’ αυτό ο απεικονιστικός έλεγχος θεωρείται απαραίτητος.

Ανατομική κατάταξη του καρκίνου κεφαλής τραχήλου
Στόμα: Χείλη, γλώσσα, βλενογόννος, σκληρή υπερώα, τρίγωνο, κυψελιδικές πτυχές
Ρινοφάρυγγας: Ρινοφάρυγγας (άνω μαλακή υπερώα), στοματοφάρυγγας (κάτω μαλακή υπερώα), υποφάρυγγας
Λάρυγγας: Υπεργλωτιδικός, γλωτιδικός, υπογλωτιδικός
Ρινική κοιλότητα: ρινικοί κόλποι, σφηνοειδές οστό, παραρίνια

Κλινικές εκδηλώσεις του καρκίνου κεφαλής τραχήλου
-Απομακρυσμένες μεταστάσεις δίνουν μόνο ο ρινοφαρυγγικός και ο υποφαρυγγικός καρκίνος.
-Το βράγχος φωνής και η δυσκαταποσία είναι συχνές στον καρκίνο λάρυγγα και υποφάρυγγα.
-Η ωτίτιδα μιας πλευράς είναι συχνή στον καρκίνο του ρινοφάρυγγα.
-Σε προχωρημένο στάδιο καρκίνου των παραρινίων προσβάλλονται τα 3ο (Κοινό Κινητικό), το 4ο (Τροχιλιακό) και το 6ο (Απαγωγό) κρανιακά νεύρα.
-Σημασία επίσης έχει και η τοποθεσία των λεμφαδένων που είναι διογκωμένοι. Οι λεμφαδένες χαρτογραφούνται στα επίπεδα I-V. O καρκίνος του ρινοφάρυγγα προσβάλλει τους λεμφαδένες στα επίπεδα II και V. O καρκίνος του στόματος προσβάλλει τους λεμφαδένες επιπέδου Ι, ο καρκίνος του λάρυγγα αυτούς στο επίπεδο ΙΙ και ΙΙΙ. Όταν εμπλέκονται οι λεμφαδένες η θεραπευσιμότητα μειώνεται στο 50%.
-Δεν γίνεται εξάπλωση του καρκίνου σε γλωτιδικό καρκίνο λάρυγγα, διότι η γλωτίδα δεν έχει λεμφαγγεία.
-Ο υποφαρυγγικός καρκίνος έχει χειρότερη πρόγνωση από τον λαρυγγικό καρκίνο.

Η διάγνωση γίνεται με CT τραχήλου, MRI Τραχήλου & Α/α θώρακος. Σε θετικούς λεμφαδένες, υποφαρυγγικό καρκίνωμα και ρινοφαρυγγικό γίνεται και CT κοιλίας και PET-SCAN.


Σταδιοποίηση καρκίνου κεφαλής τραχήλου
Το σύστημα ΤΝΜ εκφράζει την ανατομική έκταση της νόσου και βασίζεται στον προσδιορισμό τριών συνιστωσών:
1. την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου(Τ‐Tumor)
2. την απουσία ή παρουσία λεμφαδενικής προσβολής και τον βαθμό προσβολής των περιοχικών λεμφαδένων (N-Nodes)
3. την απουσία ή παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων(M‐Metastasis).

Η χρήση των αριθμητικών προθεμάτων στους δείκτες ΤΝΜ δείχνει την προϊούσα επέκταση της νόσου:
Τ0, Τ1, Τ2, Τ3, Τ4
Ν0, Ν1, Ν2, Ν3
Μ0, Μ1.

ΟΓΚΟΣ
Ρινοφάρυγγας
Τ1: ρινοφάρυγγας
Τ2: μαλακοί ιστοί
Τ2α: ρινικός στοματοφάρυγγας
Τ2β: φάρυγγας
Τ3: Οστά ή παραρίνια
Τ4: ενδοκρανιακή επέκταση

Στοματοφάρυγγας
Τ1: μικρότερος από 2 εκατοστά
Τ2: 2-4 εκατοστά
Τ3: μεγαλύτερος από 4 εκατοστά
Τ4α: λάρυγγας-γλώσσα
Τ4β: βάση κρανίου

Υποφάρυγγας
Τ1: Προσβολή της μιας μεριάς στον υποφάρυγγα, μικρότερος από 2 εκατοστά
Τ2: Προσβολή και στις 2 μεριές του υποφάρυγγα, 2-4 εκατοστά
Τ3: μεγαλύτερος από 4 εκατοστά του λάρυγγα
Τ4: Προσβολή ιστών γύρω από τον λάρυγγα

ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ
Ρινοφάρυγγας
Ν1: Μονόπλευρα σε απόσταση μικρότερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν2: Αμφοτερόπλευρα σε απόσταση μικρότερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν3: Απόσταση μεγαλύτερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν3α: Απόσταση μεγαλύτερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν3β:Προσβολή υπερκλείδιων λεμφαδένων

Στοματοφάρυγγας-Υποφάρυγγας
Ν1: Μονόπλευρα σε απόσταση μικρότερη των 3 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν2: Μονόπλευρα σε απόσταση των 3-6 εκατοστών προς υπερκλείδιους ή πολλοί ομόπλευροι σε απόσταση μικρότερη των 6 εκατοστών ή αμφοτερόπλευρα σε απόσταση μικρότερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν2a: Ένας των 3-6 εκατοστών
Ν2b: Πολλοί ομόπλευροι σε απόσταση μικρότερη των 6 εκατοστών Ν3β:Προσβολή υπερκλείδιων λεμφαδένων
Ν2c: Aμφοτερόπλευρoι σε απόσταση μικρότερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους
Ν3: Λεμφαδένες σε απόσταση μεγαλύτερη των 6 εκατοστών προς υπερκλείδιους.

ΣΤΑΔΙΑ
0:Τis N0 MO
I: T1NOMO
II:T2N0M0
III:T1-3N1MO, T3N0MO
IVA:T4aN0-2M0, T1-3N2M0 (προχωρημένη χειρουργήσιμη νόσος)
IVB:Any TN3M0, T4banyNMO (προχωρημένη μη χειρουργήσιμη νόσος)
IVC: AnyTanyNM1 (απομακρυσμένες μεταστάσεις)

Προσοχή απαιτείται να μην γίνει ανεπαρκής θεραπεία της νόσου γιατί είναι θεραπεύσιμη νόσος.

Σε στάδια Ι,ΙΙ,ΙΙΙ που οι όγκοι είναι μικροί η θεραπεία μπορεί να είναι χειρουργείο ή ακτινοβολία ή χειρουργείο και ακτινοβολία και η θεραπεία κυμαίνεται από 50-100%. Από τη μια μεριά το χειρουργείο μπορεί να αφήσει κάποια δυσλειτουργία, από την άλλη η ακτινοθεραπεία έχει μεγάλη διάρκεια περίπου 6 εβδομάδες.

Σε όγκους Τ3-Τ4Ν2-3 ή στάδιο IV γίνεται χειρουργείο και ακτινοβολία ή ακτινοβολία μόνο ή χημειοθεραπεία και ακτινοβολία κυρίως σε χειρουργήσιμους προχωρημένους καρκίνους λάρυγγα και υποφάρυγγα για την αποφυγή της ολικής λαρυγγεκτομής.

Αρχές της χειρουργικής εξαίρεσης
-Το χειρουργείο πρέπει να εξασφαλίζει τη λειτουργία του οργάνου.
-Τα χειρουργικά όρια δεν πρέπει να έχουν μεγάλες βλάβες.
-Το χειρουργείο γίνεται με μοναδικό σκοπό την ίαση.
-Γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός 5 επιπέδων με σκοπό τη θεραπεία. Εκλεκτικός καθαρισμός γίνεται για βελτίωση της σταδιοποίησης.
-Το χειρουργείο αντενδείκνυται σε επέκταση του όγκου στη βάση κρανίου, σε σπόνδυλους, στη διήθηση των καρωτίδων και σε διήθηση του δέρματος.
-Σε μετάλλαξη του p53 υπάρχει κίνδυνος υποτροπής.
-Πάντα διατηρείται ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, οι έσω σφαγίτιδες και το παραπληρωματικό νεύρο.

Χημειοθεραπεία γίνεται βασικά σε μεταστατική νόσο (TanyNanyM1).
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία γίνεται μόνο σε ανεγχείρητη νόσο, σε πρωτόκολλο διατήρησης του οργάνου, όπως του λάρυγγα.
Συμπληρωματική χημειοθεραπεία γίνεται σε καρκίνο ρινοφάρυγγα μετά την εφαρμογή σύγχρονης χημειοθεραπείας-ακτινοθεραπείας. (Platina-5FU).
Σύγχρονη χημειοθεραπεία-ακτινοθεραπεία γίνεται είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά σε τοπικά προχωρημένη νόσο, σταδίου III, IVA,IVB και σε διατήρηση του λάρυγγα. Συγκεκριμένα μετεγχειρητικά γίνεται σε υπολειμματική νόσο, σε αδενοκαρκίνωμα grade 3, σε λεμφαδενική μεταστατική διήθηση και σε διήθηση λεμφαγγείων και νεύρων.

Ριζική ακτινοθεραπεία γίνεται όταν δεν εκτελείται χειρουργική επέμβαση σε όγκους Τ1-Τ2, Ν0

Χημειοθεραπευτικά σχήματα σε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου
1) PF (Cisplatin 100mg/m2 d1, 5FU 1000mg/m2 d1-d5/21days
2) DCF (Cisplatin 100mg/m2 d1, Docetaxel 75mg/m2 d1, 5FU 1000mg/m2 d1-d4/21days κυρίως σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία.

Διατήρηση του λάρυγγα
1) ΑΚΘ και Cisplatin 100mg/m2 d1, d22, d43
2) ΑΚΘ και Cisplatin 40mg/m2 weekly
3) ΑΚΘ και Cetuximab (400 αρχικά και μετά 250 weekly)-Στοχευμένη θεραπεία

Τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσος
1) Methotrexate 40mg/m2 weekly
2) PF (Cisplatin 100mg/m2 d1, 5FU 1000mg/m2 d1-d5/21days
3) Σύγχρονη ΑΚΘ και Cisplatin με 5FU σε καλή γενική κατάσταση (PS), αφότου τοποθετηθεί γαστροστομία για να μπορεί να σιτίζεται ο ασθενής
Η Caboplatin υστερεί σε σχέση με την πλατίνα.

Στοχευμένες θεραπείες
Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί διάφορες στοχευμένες θεραπείες για τη θεραπεία καρκίνων της κεφαλής και του τραχήλου. Οι καινοτόμες αυτές θεραπείες στοχεύουν τα ελαττωματικά γονίδια ή τις ασυνήθιστα υψηλές συγκεντρώσεις πρωτεϊνών σε συγκεκριμένα καρκινικά κύτταρα της κεφαλής και του τραχήλου, που συμβάλλουν στην αύξηση και την ανάπτυξη του καρκίνου. Τα μονοκλωνικά αντισώματα αποτελούν έναν τύπο στοχευμένης θεραπείας η οποία δρα παρεμποδίζοντας συγκεκριμένα σηματοδοτικά μόρια τα οποία είναι απαραίτητα για την αύξηση του μεγέθους και τη διαίρεση του όγκου. Μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματικές και ανεκτές από τις συνήθεις θεραπείες, επειδή επιτίθενται ειδικά στα καρκινικά κύτταρα, αφήνοντας άθικτα τα υγιήκύτταρα.Το cetuximab είναι ένας τύπος μονοκλωνικού αντισώματος, το οποίο στοχεύει ειδικά τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR). Ως στοχευμένη θεραπεία κατά του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα, το cetuximab αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό, την επιβίωση, την κινητικότητα, την ικανότητα εισβολής των κυττάρων και την αγγειογένεση του όγκου (ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων). Πρόκειται για τη μοναδική στοχευμένη θεραπεία που παρουσιάζει δράση κατά του όγκου και που έχει εγκριθεί από τις υγειονομικές αρχές για τη θεραπεία του καρκίνου κεφαλής και τραχήλου.

Πρόληψη
-Για την αποφυγή των συμπτωμάτων, καλό θα ήταν να αποφευχθεί η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, η υπερέκθεση στον ήλιο, αλλά και το κάπνισμα.
-Ακόμη, μείζονος σημασίας θέμα, αποτελεί η προφύλαξη απο τον ιό του HPV κατά την σεξουαλική επαφή, ενώ οι ιατροί επισημαίνουν πως εάν οποιοδήποτε από τα προαναφερθέντα συμπτώματα εμφανιστεί, η επίσκεψη στην ιατρική κοινότητα κρίνεται απαραίτητη.

Στόχος της Εκστρατείας Ενημέρωσης είναι η ευαισθητοποίηση τόσο του ευρέως κοινού όσο και της Πολιτείας στα ειδικά προβλήματα που οι ασθενείς αυτού του τύπου των καρκίνων αντιμετωπίζουν, αλλά και τις δυσκολίες στη θεραπευτική διαχείριση τους από την ογκολογική επιστημονική κοινότητα. Επιδίωξή μας είναι η ευαισθητοποίηση αυτή να οδηγήσει στη λήψη των απαραίτητων μέτρων για την πιο επιστημονική, ανθρώπινη και αποδοτική διαχείριση του Καρκίνου Κεφαλής και Τραχήλου. Οι στοχευμένες θεραπείες μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματικές και ανεκτές από τις συνήθεις θεραπείες, επειδή επιτίθενται ειδικά στα καρκινικά κύτταρα, αφήνοντας άθικτα τα υγιή κύτταρα.

Σε κακή γενική κατάσταση και πολύ προχωρημένη νόσο γίνεται μονοθεραπεία με τη μισή αποτελεσματικότητα.

Ακτινοθεραπεία σε καρκίνο κεφαλής τραχήλου
Η θεραπευτική δόση της ακτινοβολίας είναι 70Gy
Μετεγχειρητικά 57-60 Gy (60 σε ολική αφαίρεση νόσου κι 70 σε εναπομένουσα νόσο
Προεγχειρητικά 50 Gy
Πρέπει να προστατεύεται ο νωτιαίος μυελός γιατί υπάρχει κίνδυνος μυελοπάθειας. Άλλες επιπλοκές είναι η βλεννογονίτιδα, το οίδημα, η ξηροστομία, ο υποθυρεοειδισμός το σύνδρομο Lhermitt’s όπου η κάμψη του αυχένα σε ασθενείς παράγει ηλεκτρικό σοκ που επεκτείνεται στην σπονδυλική στήλης και στα άκρα., η ίνωση και η νέκρωση της γνάθου. Η πιλοκαρπίνη και η αμιφοστίνη ελαττώνουν την ξηροστομία.

Με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία και βιολογικούς παράγοντες, και τον συνδυασμό αυτών εξασφαλίζεται ποιότητα ζωής στους ασθενείς, και ίαση. Οι αναπηρικές χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει ν’ αποφεύγονται.

Ο καρκίνος κεφαλής και τραχήλου πρέπει και έχει όλα τα περιθώρια να είναι ιάσιμος.

Το μήνυμα μας είναι πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση, εξατομικευμένη θεραπεία και ίαση του καρκίνου κεφαλής και τραχήλου, μη αναπηρικές χειρουργικές επεμβάσεις και ποιότητα ζωής.


PREDICT
PREVENTION, EARLY DETECTION,
INDIVIDUALIZED CANCER THERAPY

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1) Schöder H, Yeung HW, Gonen M, et al. Head and neck cancer: clinical usefulness and accuracy of PET/CT image fusion. Radiology 2004; 231:65.
2)Goshen E, Davidson T, Yahalom R, et al.PET/CT in the evaluation of patients with squamous cell cancer of the head and neck.Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35:332.
3)Garavello W, Ciardo A, Spreafico R, Gaini RM.Risk factors for distant metastases in head and neck squamous cell carcinoma.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132:762.
4)Roepman P, Wessels LF, Kettelarij N, et al. An expression profile for diagnosis of lymph node metastases from primary head and neck squamous cell carcinomas. Nat Genet 2005; 37:182.
5)Kleer CG, Teknos TN, Islam M, et al. RhoC GTPase expression as a potential marker of lymph node metastasis in squamous cell carcinomas of the head and neck. Clin Cancer Res 2006; 12:4485.
6)Knoedler, M, Gauler, A, Matzdorff, A, et al. Phase II trial to evaluate efficacy and toxicity of cetuximab plus docetaxel in platinum pretreated patients with recurrent and/or metastatic head and neck cancer. J Clin Oncol 2008; 26:15S.
7)León X, Hitt R, Constenla M, et al. A retrospective analysis of the outcome of patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck refractory to a platinum-based chemotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005; 17:418.
8)Study of IMC-A12, Alone or in Combination With Cetuximab, in Patients With Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma (MSCC) of the Head and Neck.
9)Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al. Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 2000; 88: 876
10) Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al. An Intergroup Phase III Comparison of Standard Radiation Therapy and Two Schedules of Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Unresectable Squamous Cell Head and Neck Cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 92.
11) AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer‐Verlag, New York, 2002.
12) ASCO, Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of larynx‐preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer. J Clin Oncol 2006;24(22):3693‐704.
13). Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1945.
14) Bonner JA, Giralt J, Harari PM, et al. Phase III study of high dose radiation with or without cetuximab in the treatment of locoregionally advanced squamous cell cancer of the head and neck (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23: 489s.
15) Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous‐cell carcinoma of the head and neck. Engl J Med 2006;354:567‐78
16) Bourhis J, Amand C, Pignon J‐P. Update of MACH‐NC (Meta‐Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer)database focused on concomitant chemoradiotherapy. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2004;22:5505.
17)Brizel DM, Prosnitz RG, Hunter S, et al. Necessity for adjuvant neck dissection in setting of concurrent chemoradiation for advanced head‐and‐neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 14.
18) Burtness B, Goldwasser MA, Flood W, Mattar B, Forastiere AA. Phase III randomized trial of cisplatin plusplacebo compared with cisplatin plus cetuximab in metastatic/recurrent head and neck cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol. 2005; 23: 8646.
19)Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 2081.
20) Chan AT, Ngan R, Teo P, et al. Final results of a phase III randomized study of concurrent weekly cisplatin‐RTversus RT alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23: 492a.
21) Cohen EE, Lingen MW, Vokes EE. The expanding role of systemic therapy in head and neck cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 1743.
22) Fonseca E, Cruz JJ, Rodriguez CA, et al. Randomized trial of neoadjuvant chemotherapy with cisplatin plus 5‐fluorouracil, with or without leucovorin, in locally advanced head and neck cancer. Ann Oncol 1997; 8: 713.
23) Forastiere AA, Trotti A. Radiotherapy and concurrent chemotherapy: a strategy that improves locoregional control and survival in oropharyngeal cancer. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 2065.
24) Gibson MK, Li Y, Murphy B, et al. Randomized phase III evaluation of cisplatin plus fluorouracil versus cisplatin plus paclitaxel in advanced head and neck cancer (E1395): an intergroup trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2005; 23: 3562.