Νεφρολιθίαση: Περί λίθων

Λίθοι νεφρών είναι τα στερεά τεμαχίδια που σχηματίζονται μέσα στο ουροποιητικό σύστημα και προκαλούν πόνο δηλαδή κωλικό των νεφρών, ναυτία, εμέτους, αιματουρία και ουρολοιμώξεις με ρίγη και πυρετό. Παρατηρείται στο 3-5% του γενικού πληθυσμού και εμφανίζεται στην 3η και 4η δεκαετία της ζωής. Η συχνότητα άνδρες προς γυναίκες  είναι 3 προς 1. Η στατιστική διαφορά ανδρών και γυναικών εξισώνεται στην 6η και 7η δεκαετία της ζωής τους.

Κλινική εικόνα νεφρολιθίασης
Οξύ επεισόδιο -Κωλικός νεφρού: Είναι οξεία κατάσταση που συνοδεύεται από οξύτατο πόνο, που αντανακλά στη μέση του ατόμου ή στα ουρητικά και γεννητικά όργανα ανάλογα με την εντόπιση του λίθου. Ναυτία, έμετοι τροφώδεις και χολώδεις συνοδεύουν τον κωλικό νεφρού Λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί και να συνυπάρχει . Ο κωλικός νεφρού οφείλεται στις μυϊκές συσπάσεις του ουρητήρα, διαρκεί 20-60 λεπτά και εμφανίζεται κατά ώσεις.
Ο πόνος συνοδεύεται από:
Αιματουρία: Μακροσκοπική δηλαδή ορατή με το κοινό μάτι στα αποβαλλόμενα ούρα ή μικροσκοπική δηλαδή αντιληπτή μόνο στο μικροσκόπιο. Το ποσοστό εμφάνισης της αιματουρίας είναι έως 95%.
Δυσουρικά ενοχλήματα: Δυσκολία στην προσπάθεια ούρησης ή μη ελεγχόμενη επιθυμία προς ούρηση. Βέβαια αρκετές φορές ή νεφρολιθίαση βρίσκεται τυχαία σε ακτινολογικό έλεγχο ως μονήρεις ή πολλαπλοί λίθοι. Οι κοραλιοειδείς λίθοι δεν προκαλούν συνήθως συμπτώματα, εκτός αν αποσπαστούν συγκρίμματα από τον πυρήνα των λίθων τα οποία προκαλούν κωλικό νεφρού.

Τα συμπτώματα της ουρολιθίασης εξαρτώνται από την εντόπιση του λίθου. 

Ας παρακολουθήσουμε λοιπόν την εξέλιξη ενός λίθου, που κατά κανόνα ξεκινάει το σχηματισμό του στον ένα ή στον άλλο νεφρό:

Οι πιθανότητες εξέλιξής του είναι οι εξής:

• Να προωθηθεί από τον νεφρό στον ουρητήρα και από εκεί στην ουροδόχο κύστη και να αποβληθεί με την ούρηση (αυτόματη αποβολή ουρολίθου). Ο λίθος κατά τη διαδρομή του μπορεί να προκαλέσει παροδική παρακώλυση στην αποχέτευση των ούρων, που θα εκδηλωθεί με ελαφρούς και παροδικούς κωλικούς, καθώς και πιθανούς μικροτραυματισμούς των ουροφόρων οδών που θα εκδηλωθούν με αιματουρία. Αυτή είναι η πιο ευνοϊκή εξέλιξη μίας ουρολιθίασης και συνήθως αφορά σε μικρούς λίθους διαμέτρου κάτω των 4 χιλ.

• Να παραμείνει και να μεγαλώσει μέσα στον νεφρό και να εγκλωβιστεί εκεί, χωρίς πιθανότητα, λόγω μεγέθους, να προχωρήσει προς τον ουρητήρα (νεφρολιθίαση).  Ο λίθος μπορεί να βρίσκεται σε κάλυκα του νεφρού, στην πύελο του νεφρού ή να καταλαμβάνει πύελο και κάλυκες (κοραλλιοειδής λιθίαση). Όταν βρίσκεται σε κάλυκα συνήθως είναι ασυμπτωματικός. Όταν είναι στην πύελο, φράζει την έξοδο των ούρων από τον νεφρό προς τον ουρητήρα, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση ούρων υπό πίεση μέσα στον νεφρό. Αυτή η κατάσταση που ονομάζεται αύξηση της ενδονεφρικής πίεσης ή υδρονέφρωση εκδηλώνεται με κωλικό του νεφρού. Ο κωλικός του νεφρού είναι ένας έντονος και ανυπόφορος πόνος στην περιοχή του νεφρού, που δεν υποχωρεί σε κανένα σχεδόν παυσίπονο και συνοδεύεται από μετεωρισμό, τάση για εμετό και ενίοτε εμετό.

• Να προχωρήσει μέσα στον ουρητήρα και να σφηνωθεί σε κάποιο στενό σημείο του ουρητήρα, χωρίς δυνατότητα παραπέρα προώθησης (λιθίαση ουρητήρα).  Η απόφραξη των ούρων είναι στο επίπεδο του ουρητήρα, συμμετέχει και ο ουρητήρας στον κωλικό, όπου εκτός των αναφερθέντων στον κωλικό του νεφρού, προστίθεται και πόνος κατά μήκος του ουρητήρα, με αντανάκλαση πολλές φορές και στα γεννητικά όργανα, ιδίως στο σύστοιχο όρχη. Όταν δε ο λίθος είναι πολύ κοντά στην ουροδόχο κύστη, προστίθεται στα παραπάνω και ένα βασανιστικό αίσθημα συνεχούς επιθυμίας για ούρηση.

• Να πέσει στην ουροδόχο κύστη και για διάφορους λόγους να μην αποβληθεί αλλά να παραμείνει μέσα στην κύστη και μερικές φορές να πάρει τεράστιες διαστάσεις. Αυτή είναι η ετερόχθονη λιθίαση της κύστεως, από πέτρες που μετανάστευσαν από τους νεφρούς. Υπάρχει και η αυτόχθονη λιθίαση της κύστεως, από πέτρες που δημιουργήθηκαν επί τόπου, συνεπεία συνήθως κατακράτησης ούρων μέσα στην κύστη από διάφορες αιτίες, π.χ. υπερτροφία προστάτη κλπ. (λιθίαση κύστεως). Δεν υπάρχει απόφραξη των ούρων στο ανώτερο ουροποιητικό, δεν αυξάνει η πίεση των ούρων μέσα στο νεφρό και συνεπώς δεν υπάρχει κωλικός. Λόγω όμως της ύπαρξης του ξένου σώματος μέσα στην κύστη υπάρχουν ερεθιστικά από την κύστη συμπτώματα, όπως συχνουρία και τσούξιμο στην ούρηση. Ενίοτε δε όταν ο λίθος πηγαίνει προς την έξοδο των ούρων στο έσω στόμιο της ουρήθρας, η ούρηση μπορεί να γίνεται με διακοπές.

• Να προωθηθεί και να σφηνωθεί μέσα στην ουρήθρα (λιθίαση ουρήθρας). Η ούρηση είναι σχεδόν αδύνατη, λόγω απόφραξης της ουρήθρας και οδηγεί σε οξεία επίσχεση ούρων, που είναι μία άκρως βασανιστική κατάσταση και απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση.

Σε όλες  τις περιπτώσεις, λόγω τραυματισμού των ουροφόρων οδών μπορεί να παρατηρηθεί αιματουρία μικροσκοπική ή μακροσκοπική, ενώ η ύπαρξη λιθίασης προδιαθέτει και σε ουρολοίμωξη, που είναι μία σοβαρή επιπλοκή της λιθίασης.

Διάγνωση της λιθίασης του ουροποιητικού  

Η διάγνωση γίνεται με αναλύσεις ούρων, ακτινολογικά μέσα όπως απλή ακτινογραφία νεφρών, σπειροειδής αξονική χωρίς σκιαγραφικό, με ευαισθησία 93%, ειδικότητα 98%  και ακρίβεια 97% και φυσικά με υπερηχογράφημα νεφρών.

Η τελική διάγνωση αλλά και θεραπεία της νεφρολιθίασης γίνεται:
• με την αποβολή του λίθου
• με την χημική ανάλυση και εξέταση του λίθου αυτού για να προσδιοριστούν τα συστατικά που τον αποτελούν και να οριστεί έτσι η προληπτική δίαιτα και αποχή που εξαρτάται από τα συστατικά που σχηματίζουν το λίθο, π.χ. λίθοι από οξαλικά άλατα, λίθοι από οξαλικό οξύ και
• με λιθοτριψία και χειρουργική επέμβαση.

Ανάλογα με τη σύστασή τους οι ουρόλιθοι διακρίνονται στις εξής κατηγορίες:

• Λίθοι ασβεστίου (Ca): 50% άνδρες – 75% γυναίκες. Κυρίως οξαλικού Ca, λιγότερο φωσφορικού Ca. Απλοί ή πολλαπλοί στον αριθμό στον αριθμό. Απλοί ή κοραλιοειδείς λίθοι σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού, σπάνια στην ουροδόχο κύστη.
• Λίθοι φωσφορικού Mg: Αυξάνονται γρήγορα σε μέγεθος και γίνονται κοραλιοειδείς.
• Λίθοι ουρικού οξέος και αλάτων (αμμωνίας – Na): 5-10%
• Μεικτοί λίθοι οξαλικού Ca ± ανθρακικού Ca ή εναμμώνιου φωσφορικού Ca – ουρικού οξέος/άλατος και ασβεστίου: Το 20% των ουρικών λίθων περιέχουν και οξαλικό και φωσφορικό Ca.
• Λίθοι από οργανικές ουσίες: Από κυστίνη – ξανθίνη – βλεννοπρωτεΐνη που είναι σπάνιοι λίθοι.
• Λίθοι από συγκρίμματα φαρμακευτικών ουσιών: Από σουλφοναμίδη – τριαμτερένη – ινδιναβίρη που είναι σπάνιοι.
• Λίθοι από στρουβίτη: Είναι συνώνυμοι με λίθους που αποτελούνται  από Mg – αμμωνία – φωσφορικά άλατα.

-Οι πιο κοινοί τύποι λίθων περιλαμβάνουν ασβέστιο στη σύνθεσή τους γι’ αυτό και είναι ακτινοσκιεροί.
-Οι λίθοι του ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαπερατοί, δηλαδή δεν φαίνονται, δεν προσδιορίζονται στις ακτινογραφίες, αλλά επειδή συνήθως περιέχουν ουρικό οξύ και οξαλικό Ca είναι ακτινοσκιεροί.
-Οι λίθοι από κυστίνη έχουν χαρακτηριστική εμφάνιση με στρογγυλά άκρα και λεία επιφάνεια.
-Γεωγραφικές περιοχές με υψηλή υγρασία και αυξημένη θερμοκρασία ευνοούν τον σχηματισμό λίθων.
-Η δίαιτα και η πρόσληψη υγρών παίζει ρόλο.

• Οι έχοντες λίθους καλό είναι να περιορίζουν το αλάτι και τα λευκώματα και να πίνουν πολύ νερό.
• Η αύξηση λήψης NaCl αυξάνει τα άλατα του Ca και ευνοεί το σχηματισμό της «φωλιάς» του λίθου. Πρέπει να γίνει περιορισμός αλατιού στα 100 meq/L  και της πρωτεΐνης στο 1g / Kgr / ημερησίως.
• Η αυξημένη λήψη πρωτεΐνης – λευκωμάτων οδηγεί σε αύξηση αποβολής δια των ούρων οξαλικών – Ca – ουρικού οξέος. Επίσης ελαττώνει την αποβολή κιτρικών.
• Οι υδατάνθρακες και τα λίπη δεν ενοχοποιούνται για τον  σχηματισμό λίθων. Το κοινό πίτουρο μειώνει την αποβολή Ca δια των ούρων δεσμεύοντας το Ca που κυκλοφορεί.
• Γενικά η αποχή από ασβεστούχες τροφές δεν έχει επίπτωση στο σχηματισμό λίθων παρά μόνο αν υπάρχει  κληρονομική  πάθηση του μεταβολισμού Ca).

-Η καθιστική ζωή και τα καθιστικά επαγγέλματα ευνοούν το σχηματισμό λίθων.
-Γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στο σχηματισμό λίθων.

• Η κυστινουρία που κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα ευνοεί τον σχηματισμό λίθων. Έτσι ομόζυγοι άνθρωποι με το ίδιο γενετικό ελάττωμα εμφανίζουν αύξηση κυστίνης και επομένως προδιάθεση για σχηματισμό λίθων.
• Η σωληναριακή νέκρωση που οφείλεται σε εκλεκτική μειωμένη αντίδραση σε ορισμένες ουσίες (HCO3 – αλδοστερόνη ) των σωληναρίων των νεφρών μεταβιβάζεται κληρονομικά και νεφρολιθίαση παρατηρείται στο 75% των ασθενών με τη νόσο αυτή.

Θα πρέπει να πούμε εδώ ότι υπό φυσιολογικές συνθήκες, παρ' όλο που τα ούρα περιέχουν άλατα σε πολύ πυκνή διάλυση, η κρυστάλλωση των αλάτων εμποδίζεται από κάποιες ουσίες που έχουν τα ούρα, που λέγονται αναστολείς κρυσταλλώσεως. 

Για να δημιουργηθούν λοιπόν λίθοι θα πρέπει να υπάρξουν κάποιες από τις παρακάτω προϋποθέσεις:
Πολύ πυκνά ούρα. Ούρα δηλαδή με υπερκεκορεσμένα διαλύματα αλάτων, που μπορούν να προέλθουν είτε από αυξημένη αποβολή αλάτων από διάφορες παθολογικές αιτίες, είτε από στέρηση υγρών και αφυδάτωση.
Λίμναση των ούρων σε κάποιο σημείο του αποχετευτικού συστήματος, λόγω αποχετευτικού προβλήματος, με αποτέλεσμα την καθίζηση των αλάτων των ούρων και τη δημιουργία λίθων.
Μόλυνση των ούρων και ουρολοίμωξη από διάφορα μικρόβια που διασπούν την ουρία και δημιουργούν κατάλληλες συνθήκες καθιζήσεως και σχηματισμού λίθων από εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο δηλαδή φλεγμονώδεις λίθοι.
Ενδογενείς δηλαδή γονιδιακοί παράγοντες. Έχει παρατηρηθεί ότι παρ' όλο που σε πολλούς ανθρώπους δημιουργούνται κατά καιρούς συνθήκες ευνοϊκές για τη δημιουργία ουρολίθων, εν τούτοις δεν κάνουν όλοι οι άνθρωποι λίθους με την ίδια ευκολία. Φαίνεται λοιπόν ότι υπάρχει και γονιδιακή λιθογενετική προδιάθεση, που τη φέρνει κανείς από τη γέννηση του και έχει να κάνει και με τους αναστολείς της κρυσταλλώσεως των ούρων. 

Διάφορες παθήσεις προάγουν το σχηματισμό λίθων όπως:

• Νόσοι Crohn (φλεγμονώδης νόσος εντέρου)
• Εκτομή εντέρου
• Παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών (ευνοεί το σχηματισμό ουρολίθων διότι προκαλεί αλλαγή της γαστρεντερικής χλωρίδας εντέρου) και προκαλεί λίθους από οξαλικό και ουρικό ασβέστιο
• Σπογγώδεις νεφροί (Σ.Ν.) (άγνωστης αιτίας νόσος των νεφρών που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό και στους δύο νεφρούς, κύστεων που προκαλούν ανωμαλία στην ανατομική των νεφρών. Πολλές φορές διαδράμει δεν υπάρχουν συμπτώματα. Προδιαθέτει σε νεφρολιθίασης και ουρολοιμώξεις. Η θεραπεία περιλαμβάνει λήψη πολλών υγρών και  χρήση θειαζιδών.
• Λήψη μεγάλων δόσεων βιταμινών π.χ. Βιτ. C > 200 gr/24ωρο περισσότερο από 200 mgr/24ωρο οδηγεί σε σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου.
• Η ουρική αρθρίτιδα και η παχυσαρκία συνδέονται με σχηματισμό λίθων ουρικού και οξαλικού Ca.
• Αιματολογικά νοσήματα (μυελοϋπερπλασικά σύνδρομα – μυελοσκλήρυνση) προκαλούν τη δημιουργία ουρικών ή μεικτών λίθων.
• Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων που ρυθμίζουν φυσιολογικά την ομοιοστασία Ca στο αίμα)
• Σαρκοείδωση
• Υπέρταση, που πρόσφατα έχει συσχετιστεί με νεφρολιθίαση

Φάρμακα επίσης προκαλούν σχηματισμό λίθων νεφρών:

α) Η βιταμίνη D αυξάνει την απορρόφηση από το έντερο του Ca προκαλώντας ασβεστουρία (αποβολή Ca δια των ούρων)

β) Ακεταζολαμίδη και αντιεπιληπτικά φάρμακα

γ) Τριαμπερένη

δ) Σουλφαδιαζίδη: ουσίες που δύσκολα διαλύονται στα ούρα, ευνοούν έτσι τη δημιουργία κρυστάλλων, δημιουργία πυρήνων νεφρολιθίασης

ε) Ινδιναβίρη: Φάρμακο για το AIDS που προκαλεί αναστολή ενζύμων και δημιουργία λίθων

Βασικό στοιχείο για τη διάγνωση και διαφοροποίηση της σύστασης των ουρολίθων αποτελεί η εκτίμηση και μέτρηση ουσιών που προκαλούν τους ουρολίθους δηλαδή οι λιθογόνες ουσίες.  Συνήθως η εξέταση γίνεται στην πρώτη προβολή. Διενεργούνται 2-3 συλλογές ούρων 24 ωρών για μεγαλύτερη πιθανότητα ανίχνευσης  και μετά από συνεννόηση με τον κλινικό και εργαστηριακό γιατρό παραδίδονται στο μικροβιολογικό εργαστήριο. Συνήθως η πρώτη συλλογή είναι 24ωρη λήψη ούρων χωρίς προετοιμασία δίαιτας. Η δεύτερη συλλογή γίνεται με ελεγχόμενη δίαιτα Ca 400mgr/dl και Na 100meQ/L. Επίσης την τρίτη επίσκεψη γίνεται μέτρηση της παραθορμόνης στο αίμα και δοκιμασία φόρτισης με Ca.
Οι ουσίες που συνήθως μετρούνται στα ούρα είναι:
Ουσία –Άνδρες- Γυναίκες
1 Ασβέστιο (mgr/24ωρο) -<300 -<250
2 Ουρικό οξύ (mgr/24ωρο) -<800- <750
3 Οξαλικά άλατα (mgr/24ωρο)-<45 -<45
4 Κιτρικά άλατα (mgr/24ωρο)->320 ->320
5 Φωσφόρος (mgr/24ωρο) 500-1000/500-1000
6 Κυστίνη (mgr/24ωρο)- 30-30
7 Κρεατινίνη (mgr/24ωρο) 20-25 /15-20
8 Κάλιο (meq/L) -25-125 /25-125
9 Νάτριο (meq/L) -<200- <250
10 Μαγνήσιο (mgr/24ωρο)- >50 ->50

PREDICT