Ιστορία της χειρουργικής του καρκίνου μαστού

Ο μαστός τρέφει το βρέφος, εκφράζει την τρυφερότητα και την αγάπη της συντρόφου και μητέρας. 

Γράφει η

ΜΑΛΛΙΟΥ ΣΑΒΒΟΥΛΑ,  MD, PhD  

ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ – ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ
Γ.Γ. Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας 

             Ο μαστός εξασφαλίζει την διατήρηση της ανθρώπινης ζωής, είναι το σύμβολο του κάλλους, της αγάπης, του έρωτα, της γονιμότητας και αποτελεί αιώνιο, αναντικατάστατο και μοναδικό στοιχείο της γυναικείας φύσης.

Από την αρχαιότητα μέχρι σήμερα ο άνθρωπος πασχίζει να διατηρήσει την αισθητική και ακεραιότητα του μαστού, αλλά σε πολλές περιπτώσεις αναγκάζεται να υποκύψει στο αναπόφευκτο, τον ακρωτηριασμό δηλαδή στον οποίο πρέπει να προβεί ο χειρουργός προκειμένου να σώσει τη ζωή της ασθενούς, όταν ο μαστός γίνεται θύμα του καρκίνου.

Ο ακρωτηριασμός των μαστών επιβαλλόταν ως ένα είδος ποινής από τα αρχαία χρόνια. Ο κώδικας Χαμουραμπί (1750 π.Χ.) που βρίσκεται στο Λούβρο, αναφέρει το κόψιμο των μαστών ως είδος ποινής.

Σύμφωνα με τον Ηρόδοτο οι Αμαζόνες ήταν μια φυλή από πανέμορφες γυναίκες πολεμιστές που ζούσαν στις όχθες της Σκυθίας. Δεν υπήρχαν άντρες στην κοινότητα και όσα αγόρια γεννιόντουσαν ή τα θανάτωναν ή τα έστελναν στον πατέρα τους. Τα κορίτσια είχαν κόψει το δεξί τους μαστό γιατί έτσι κρατούσαν καλύτερα το τόξο.

3^ος – 4^ος αιώνας μ.Χ. Λούβρο

Ψηφιδωτό που απεικονίζει Αμαζονομαχία, Δάφνη της Αντιοχείας

Οι «παρθενομάρτυρες» είναι γυναίκες Άγιες, όπως η Αγία Βαρβάρα και η Αγία Αγάθη που τους έκοψαν τα στήθη τους. Στους πρώτους Χριστιανικούς αιώνες, βλάβες ή ακρωτηριασμοί των μαστών ήταν ένα συχνό μαρτύριο κατά τους αιώνες των διωγμών.

Το μαρτύριο της Αγίας Αγάθης, 1473, ιδιωτική συλλογή στο Λονδίνο                        

Oι Scoptsy που ήταν οπαδοί μιας εκ των ρώσικων αιρέσεων των Ρασκόλνικων, ακρωτηρίαζαν στις θυσίες τους μαστούς, τα χείλη του αιδοίου και την κλειτορίδα. Κατά το 18ο αιώνα οι ίδιοι έκοβαν τους μαστούς σε μικρά κομμάτια, που τα μοίραζαν και τα έτρωγαν σαν είδος μετάληψης.

Ακρωτηριασμός των μαστών από τους Scoptsy

G.-J. Witkowsky

Μαστεκτομή είναι η συνένωση των λέξεων μαστός και εκτομή. Στις περισσότερες περιπτώσεις η λέξη «εκτομή» μας θυμίζει τεχνική ορολογία στην χειρουργική π.χ. χολοκυστεκτομή, ενώ η λέξη μαστός μας δημιουργεί μια αίσθηση ρομαντισμού και λεπτότητας.

Γλυπτό (1987), N. Fried (Graham Modern Gallery, New York)

Ο καρκίνος του μαστού έχει περιγραφεί από πολύ παλιά. Η χειρουργική εφαρμοζόταν από πρακτικούς, αλλά ήταν μια πολύ ριζοσπαστική θεραπεία, αφού δεν υπήρχε η αναισθησία και δεν εφαρμοζόταν η αντισηψία.
           Ο Ιπποκράτης (460-377 π.Χ.)  είναι ο πρώτος που χρησιμοποίησε σε γραπτά κείμενα τον όρο «καρκίνος ή καρκίνωμα». Θεωρούσε ότι ήταν καλύτερα να μη δοθεί θεραπεία σε «κεκρυμμένο» καρκίνο. Οι αντιλήψεις του για τη σημασία της χειρουργικής θεραπείας συνοψίζονται στη γνωστή φράση « όσα δεν θεραπεύονται με φάρμακα θεραπεύονται με το νυστέρι, όσα δεν θεραπεύονται με το νυστέρι θεραπεύονται με καυτηρίαση, όσα δεν θεραπεύονται με καυτηρίαση πρέπει να θεωρούνται ανίατα.»

ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ Ο ΚΩΟΣ

Αναθήματα που απεικονίζουν μαστούς βρέθηκαν στα Ασκληπιεία Επιδαύρου, Κω, Τρίκκης, Κορίνθου, που άλλοτε ήταν ιερά του Έλληνα Θεού της θεραπείας, δείχνοντας ότι οι ασθένειες του μαστού ήταν από τις πιο συχνές νόσους για τις οποίες oι άνθρωποι ζητούσαν υπερφυσική βοήθεια. Σε ορισμένα απεικονίζονται όγκοι μαστού και και εκτομές.

Μαστεκτομή, 3^ος αιώνας π.Χ.            

Λείπει ο δεξιός μαστός και στην θέση του μοιάζει να έχει μείνει ένα μεγάλο έλκος. Πρόκειται άραγε για μαστεκτομή που δεν μπορεί να επουλωθεί το έλκος;             

Ο Κέλσος (1os αιώνας μ.Χ. 30-50 μ. Χ.) δεν προχώρησε σε λεπτομέρειες για τη χειρουργική θεραπεία. Μόνο όγκοι του μαστού που καταλάμβαναν λιγότερο από το μισό του οργάνου ήταν κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία. Αυτή αναφέρεται ως η πρώτη σταδιοποίηση.

H πρώτη σελίδα της πρώτης έκδοσης του έργου του Celsus’s 

 «De medicina libri octo», (Florence, 1478)

Στην θεραπευτική του καρκίνου ο Αρχιγένης (98 – 115 μ.Χ.) εφάρμοζε την Ιπποκρατική άποψη ότι είναι προτιμότερο να μην εφαρμόζεται καμιά θεραπεία. Και τούτο γιατί αν λάβει θεραπεία η ασθενής θα πεθάνει σύντομα, ενώ αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, μπορεί να ζήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Όσο μπορούμε να κρίνουμε ο Λεωνίδης  (~ 180 μ.Χ.) ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την μαστεκτομή και αφαίρεσε όγκο μαστού. Βέβαια και επί εποχής Ιπποκράτη πρέπει να γινόντουσαν εγχειρήσεις μιας και αναφέρεται ότι από αυτές θα πεθάνουν πιο γρήγορα. Άλλωστε υπάρχει και ανάθημα που έχει αφαιρεθεί ο μαστός από την Ελληνιστική περίοδο. Ο ίδιος εφάρμοσε και τον καυτηριασμό σαν μέσο θεραπείας.

Ο Γαληνός (131-198 μ.Χ.)  προτείνει κυρίως συντηρητική θεραπεία για τον καρκίνο μαστού. Μερικοί χειρουργοί και ο Γαληνός χρησιμοποιούσαν πυρακτωμένα μαχαίρια για να κόβουν και να καίνε ταυτόχρονα. Έτσι η καυτηρίαση που χρησιμοποιούσαν είχε διπλή αποστολή, αφ’ ενός μεν να σταματήσει την αιμορραγία, αφ’ ετέρου δε να κάψει τυχόν υπολείμματα ή προσεκβολές του όγκου.

Ο Ιπποκράτης (δεξιά) διδάσκει τον ενδοξότατο Γαληνό. Συμβολίζει τη συνέχεια του ιπποκρατικού πνεύματος που κυριάρχησε στο Βυζάντιο και στη Δύση

Τοιχογραφία της κρύπτης του καθεδρικού ναού της πόλεως Anagni που βρίσκεται στην κεντρική Ιταλία

Πολλές θαυματουργικές θεραπείες πραγματοποιήθηκαν από τον Κοσμά και Δαμιανό (3ο αιώνας μ.Χ.).  Μια ασθενής υπέφερε από έναν πετρώδη όγκο στο μαστό που έκανε συμφύσεις γύρω από την θηλή. Ο γιατρός της την συμβούλεψε να εγχειρισθεί. Η γυναίκα αρνήθηκε και πήγε στην εκκλησία για παρηγοριά. Όταν είδαν τον θρησκευτικό της ζήλο οι Άγιοι Κοσμάς και Δαμιανός εμφανίστηκαν στο όνειρο του γιατρού της και του εξήγησαν τον τρόπο με τον οποίο θα έπρεπε να κάνει την μαστεκτομή, δείχνοντας τις λεπτομέρειες σ’ ένα ανατομικό μοντέλο που κατασκεύασαν. Αλλά όταν την επόμενη μέρα πήγε ο γιατρός στην εκκλησία με τα εργαλεία του για να ενεργήσει σύμφωνα με τις οδηγίες, έμεινε έκπληκτος όταν είδε ότι η γυναίκα είχε ήδη χειρουργηθεί. Τελικά μετά από μεγάλη σκέψη οι Άγιοι θεώρησαν ότι ήταν καλύτερα να την χειρουργήσουν οι ίδιοι και να αφήσουν την μετέπειτα θεραπεία στον συνάδελφό τους. Αυτό δείχνει ότι τον 3ο αιώνα μ.Χ. επραγματοποιούντο μαστεκτομές.

Για μια πλήρη περιγραφή του τρόπου εγχείρησης στρεφόμαστε στον Αέτιο (6^ος αιώνας μ.Χ.).

Φανταστική απεικόνιση του Αέτιου Αμιδηνού

Σχέδιο – υδατογραφία του Θ. Ντόλατζα

Ο Παύλος ο Αιγινήτης (625 – 690 μ.Χ.) συνιστά και αυτός μαστεκτομή κάνοντας λεπτομερείς αναφορές στην μέθοδο του Αρχιγένη και του Λεωνίδη και η μέθοδος αντιγράφεται από τους Άραβες και από εκεί περνάει αργότερα στη Δύση. Είναι η πρώτη φορά που αναφέρεται εγχείρηση καρκίνου του μαστού χωρίς να αφαιρεθεί ο μαστός. Μετά από μικρή τομή καυτηριάζεται ο όγκος κάτι ανάλογο με τον σημερινό τρόπο ογκεκτομής και ακτινοβολίας, αλλά είναι πολύ πιο συντηρητικός.

Πρώτη εκτύπωση της πρότυπης Ελληνικής έκδοσης των 7 βιβλίων του Παύλου του Αιγινήτη το 1528, στην Βενετία

Συμπερασματικά, ο καρκίνος του μαστού είχε μελετηθεί πολύ καλά από τους γιατρούς της Αρχαίας Ελλάδας και του Βυζαντίου.

            Ο Henri de Mondeville (1260-1320) πίστευε ότι η θεραπεία ήταν με δίαιτα και πιθανόν με χειρουργική επέμβαση. Σ’ αυτές τις προαναισθητικές ημέρες, η αποκοπή του μαστού έπρεπε να γίνεται γρήγορα. Η χειρουργική θεραπεία ήταν χρήσιμη όταν ο όγκος μπορούσε να εξαιρεθεί ολοκληρωτικά. Εάν κάποιος δεν ήθελε να χειρουργηθεί χρησιμοποιούσε καυστικούς παράγοντες όπως αρσενικό, το οποίο προτιμούσαν και οι πρακτικοί.

Μεσολάβησε η σκοτεινή εποχή για την Ιατρική μέχρι της εμφανίσεως του Vesalius (1514-1564) στις αρχές της Αναγεννήσεως του μεγάλου και πρώτου Ανατόμου του ανθρωπίνου σώματος, ο οποίος συμβούλευσε την ευρεία εκτομή για τους όγκους του μαστού και τη χρησιμοποίηση απολινώσεων αντί της θερμοπληξίας για τον έλεγχο της αιμορραγίας.

Andreas Vesalius: DE HUMANIS CORPORIS FABRICA

Ανατομικοί πίνακες

Oι μύες στο πρόσθιο και πλάγιο μέρος του σώματος

 Στην ίδια εποχή ο Αmbroise Paré (1509-1590) στην αρχή κουρέας στο επάγγελμα, που σπούδασε ιατρική στην Ιατρική Σχολή των Παρισίων και μετά έγινε στρατιωτικός γιατρός, ακολουθεί στη χειρουργική του μαστού, τις αρχές του Αρχιγένη και του Λεωνίδη. Αυτός περιέγραψε και τη διήθηση του δέρματος και των επιχώριων λεμφαδένων στις προχωρημένες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού.

Σε περιπτώσεις ελκοποιημένου καρκίνου πρότεινε μεταξύ άλλων την εφαρμογή μικρών ζώων κομμένων στα δύο όταν είναι ζεστά πάνω στο έλκος. Μόλις κρυώσουν τα αντικαθιστά με καινούρια! Μια από τις ιστορίες του Paré είναι η περίπτωση της Madame de Montigny, μιας κυρίας που ήταν στην υπηρεσία της μητέρας της βασίλισσας, που τον συμβουλεύτηκε για ένα ευαίσθητο οζίδιο, τόσο μεγάλο όσο ένα καρύδι, στον αριστερό μαστό. Η διάγνωση του Paré ήταν καρκίνος, αλλά θεώρησε ότι θα ήταν καλύτερα να μην ενημερώσει την ασθενή. Με την έγκριση του ιατρικού συμβούλου της κυρίας, περιόρισε την θεραπεία της στον καθαρισμό του έλκους και στην εφαρμογή τοπικά ενός φύλου μολύβδου επικαλυμμένου με υδραργυρική αλοιφή. Τους επόμενους 2 μήνες δεν υπήρχε επιδείνωση ούτε και βελτίωση. Όμως η ασθενής ήταν ανυπόμονη και πήγε σε έναν ιατρό που της υποσχέθηκε σίγουρη θεραπεία. Αυτός εφάρμοσε θερμότητα και φάρμακα και το καταστροφικό αποτέλεσμα ήταν να αυξηθεί γρήγορα ο όγκος σε μέγεθος και να ανοίξει σαν ένα ώριμο ρόδι. Επανειλημμένες αιμορραγίες οδήγησαν στο θάνατο της ασθενούς.

Ο Αmbroise Paré επί το έργο του χειρουργού

Ένας μαθητής του ο Bartholome Cabrol στο Montpellier, εμφανώς διαφωνεί με τον συντηρητισμό του δασκάλου του και τάσσεται υπέρ της μαστεκτομής και της αφαιρέσεως του μείζονος θωρακικού μυός.

 Ο Michael Servetus (1509-1553) Iσπανός ιατρός όχι μόνο συμφώνησε με τον Cabrol ότι ο υποκείμενος μυς πρέπει να αφαιρείται αλλά τόνισε ότι και οι λεμφαδένες θα έπρεπε να εκτέμνονται. Από εδώ θα έλεγε κανείς ότι ξεκινά η ιδέα που οδήγησε στην ανάπτυξη της σύγχρονης μαστεκτομής.

Γυναίκα που αποκαλύπτει το στήθος της.

Tintoretto (Jacopo di Robusti) 1518

Ο καθηγητής της Πάντοβα Gabriele Fallopio (1523-1563) ήταν συντηρητικός στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Επίσης προτείνει διάφορα φάρμακα για τοπική εφαρμογή, όπως κάβουρες ψημένους στη στάχτη ή βρασμένους στο γάλα. Εάν ο πόνος δεν υποχωρεί τότε μόνο ο Θεός θα πρέπει να ρωτηθεί για να πάρει τη ζωή του ασθενούς αυτού.

Την ίδια εποχή ο Γερμανός χειρουργός Wilhelm Fabry von Hilden (1560-1634) εφεύρε ένα εργαλείο που συνέθλιβε τη βάση του μαστού, ενώ μια προσαρμοσμένη λεπίδα το απέκοβε. Ο ίδιος αφαιρούσε τους μασχαλιαίους λεμφαδένες είτε από το πλάγιο χείλος της κυκλικής τομής είτε με μια ξεχωριστή τομή στην περιοχή της μασχάλης.

Μαστεκτομή και εργαλεία

Diderot’s and Alembert’s Encyclopedie

Ο Tulp (1593-1674) πίστευε ότι ο καρκίνος του μαστού είναι μεταδοτική ασθένεια. Για να υποστηρίξει αυτή του τη θέση ο, παρουσίασε την περίπτωση μιας Ολλανδής ηλικιωμένης ασθενούς της Andriana Lamberta, που υπέφερε από προχωρημένο καρκίνο του μαστού και θεωρήθηκε ότι μετέδωσε την ασθένεια στην υπηρέτριά της. Η χειρουργική θεραπεία υποστηρίχθηκε σταθερά από τον Tulp.

 Ο Γερμανός Johannes Scultetus (1595-1645) μας έδωσε τις πρώτες ακριβείς απεικονίσεις μαστεκτομής. Με χοντρή βελόνα περνά σπάγκο κάτω από το μαστό. Σηκώνει τον μαστό και με μια μαχαιριά τον αφαιρεί ολόκληρο. Μετά καίει με πυρακτωμένο σίδερο τα σημεία που αιμορραγούν. Αυτή είναι η εγχείρηση "Αμαζόνας" η οποία είχε ήδη περιγραφεί από τον φημισμένο Ισπανό χειρουργό Francisco Arceo το 1574.

Μαστεκτομή του 16^ου και 17^ου αιώνα

Χρησιμοποιείται μαχαίρι και μετά γίνεται καυτηριασμός

Joh.Scultetus: Armamentarium Chirurgicum. Χάγη, Apud Adrianum Vlacq, 1657

(2^η έκδοση)

Ο François de Le Boë Sylvius (1614-1672) είναι αυτός που πρώτος δίνει έμφαση στην λέμφο και περιγράφει μεταστάσεις πίσω από το στέρνο.
            Ο Johannes van Hoorne (1621-1670) αναφέρει ότι οι μαστεκτομές ήταν συνήθεις στην εποχή του και γίνονταν στο σπίτι της ασθενούς. Χαρακτηριστική είναι η χαλκογραφία του Romeyn de Hooghe ενός Ολλανδού ζωγράφου, που δείχνει πώς γινόταν μια μαστεκτομή περίπου το 1667. Αυτή η δουλειά δεν είναι μια ιατρική πραγματεία, αλλά μια συλλογή από εικόνες με περιληπτικούς τίτλους σχετιζόμενους με το ηθικό μάθημα της κάθε εικόνας. Το κακό σχετίζεται με την αύξηση του μεγέθους του κακοήθους όγκου σε ένα φυσικό σώμα. Και όπως ένας καρκίνος μπορεί μόνο να θεραπευτεί με την έγκαιρη εφαρμογή ενός κοφτερού μαχαιριού έτσι και οι αμαρτωλές ψυχές πρέπει να επανέλθουν στον ίσιο δρόμο με επώδυνη διόρθωση. Το δράμα λάμβανε χώρα παρουσία του συζύγου και των δύο θυγατέρων που θρηνούσαν στην κρεβατοκάμαρα της ασθενούς, γιατί μέχρι το τέλος του 19ου αιώνα τα νοσοκομεία ήταν μόνο για άπορους. Η ασθενής καθόταν σε μια καρέκλα απέναντι από τον χειρουργό που θα έκοβε το νοσούν όργανο. Ήταν ακινητοποιημένη από έναν βοηθό, ενώ ένας δεύτερος βοηθός σκουπίζει το αίμα που αναβλύζει από το τραύμα. Ο βραχίονας ομόπλευρα της βλάβης απάγεται και ανυψώνεται για να σφίξει ο θωρακικός μυς όπως προτείνεται στα βιβλία αναφοράς εκείνης της περιόδου. Σε ένα τραπέζι κάθεται ο παθολόγος, που χωρίς την παρουσία του δεν επιτρεπόταν να εκτελέσει ο χειρουργός μια μεγάλη επέμβαση. Αξιοπρεπής και ακίνητος κρατά την πένα του πιθανώς για να συνταγογραφήσει τα κατάλληλα φάρμακα και την δίαιτα.

Romeyn de Hooghe

Μαστεκτομή στο σπίτι της ασθενούς ~1667

Ο Gustav Casimir Gahrlier Van Der Mullen (1630-1717) αναφέρει μεταστάσεις στο τραύμα μαστού μετά από μαστεκτομή.

Ο Pierre Dionis (1643-1718) συσχέτιζε την εμφάνιση του καρκίνου με την στασιμότητα της λέμφου στο μαστό που ακολουθείται από διόγκωση και πόνο. Πριν κάνει μια μαστεκτομή ο Dionis μαρκάριζε τα σημεία της τομής με μελάνι.

Ο Adrian Helvetius (1661-1741) καυχήθηκε ότι πραγματοποίησε γύρω στις 2000 μαστεκτομές. Χειρουργούσε το μαστό ανάλογα με το μέγεθος του όγκου. Στα πρώιμα στάδια η βλάβη μπορεί να διαλυθεί με καυστικά χημικά. Εάν ο όγκος γίνει σκληρός είναι καλύτερα να μην ερεθιστεί με τέτοια θεραπευτικά, γιατί το αποτέλεσμα μπορεί να είναι το αντίθετο. Όμως δεν όρισε το πρώιμο στάδιο.

Eργαλεία μαστεκτομής, Helvetius

Biblioteca chirurgia (1721) J. J. Mangetus

Ο Gerard Tabor (1721) στην προσπάθειά του να απλοποιήσει την εκρίζωση του μαστού εφεύρε ένα όργανο που λειτουργούσε σαν κιλοτίνα. Αυτό συμπίεζε το μαστό στη βάση του και ένα κυρτό μαχαίρι που ήταν προσαρμοσμένο στο όργανο, μπορούσε να ακρωτηριάσει το μαστό με μια κίνηση ταχεία.

Mέθοδος μαστεκτομής, 1721, G. Tabor

Ο Γάλλος Jean-Louis Petit (1674-1750) συνιστούσε αφαίρεση του μαστού, του υποκείμενου θωρακικού μυός και των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Συνιστούσε την εγχείρηση που μπορούσε να θεωρηθεί ως η πρώτη ριζική μαστεκτομή και διαφέρει από την σύγχρονη στην έκταση του δέρματος που εκτεμνόταν, που κατά την τεχνική του Petit ήταν περιορισμένη, εκτός αν το δέρμα ήταν πραγματικά διηθημένο. Αρχίζει την εγχείρηση αφαιρώντας πρώτα τους αδένες της.

                                          

Jean-Louis Petit

Το φαινόμενο της μετάστασης ακόμη φαίνεται να είναι άγνωστο για τον Battista Morgagni (1682-1771). Περιέγραψε μια περίπτωση πνευμονικού σκίρρου στο θωρακικό κλωβό, στο σημείο όπου οι πλευρές εκτέθηκαν στον καρκίνο, λίγο καιρό μετά την αφαίρεση καρκινωματώδους μαστού. Σε άλλη περίπτωση παρατήρησε την παρουσία ενός μεγάλου όζου, «σκιρρώδους φυματίου» όπως το αποκάλεσε, στον μασχαλιαίο άξονα.

Ο Lorenz Heister (1683-1758) αφαίρεσε τον μεγαλύτερο καρκινωματώδη μαστό. H περιγραφή μιας μαστεκτομής, την εποχή πριν από την εφαρμογή της αναισθησίας, προτρέπει τους χειρουργούς και τους ψευτογιατρούς εκείνης της εποχής, να ψάχνουν να βρουν μη χειρουργικές διαδικασίες για την θεραπεία του καρκίνου του μαστού.

Μαστεκτομή του Heister

Medical, Chirurgical and Anatomical Cases,

English Edition, 1755

           Ο Γάλλος Henri François Le Dran (1685-1770) επισήμανε ότι η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού ήταν χειρότερη όταν υπήρχε εμπλοκή των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Στην πραγματικότητα είναι η ισχύουσα αρχή σήμερα με την οποία διαλέγονται οι ασθενείς για βοηθητική θεραπεία μετά τη μαστεκτομή.

           Ο Ολλανδός Hendrik Ulhoorn (1692-1749) αναφέρεται στους κανόνες εγχειρήσιμου και ανεγχείρητου καρκίνου μαστού, που διατυπώθηκαν στα τέλη του 17ου αιώνα, όταν γίνεται ξεκάθαρο ότι η παρουσία μασχαλιαίων λεμφαδένων και η προσκόλληση στις πλευρές έπρεπε να αποκλείει την μαστεκτομή.

Καρκίνος μαστού

Theatro chirurgico anatomico (1729), Francisco Suarez de Riveira

Γενικά εκείνη την εποχή πίστευαν και οι παθολόγοι και οι χειρουργοί ότι «με το μαχαίρι μπορούν να πάνε εκεί που οι άλλοι δεν μπορούν να φθάσουν». Οι επεμβάσεις γινόντουσαν στο σπίτι της ασθενούς και στο νοσοκομείο νοσηλεύονταν μόνο, όσα περιστατικά ήταν δύσκολο να νοσηλευτούν στο σπίτι.

Το 1745 διαχωρίζονται στην Αγγλία οι χειρουργοί από τους κουρείς. Οι θαρραλέες και ευφυείς επεμβάσεις όμως υπέφεραν από την αδυναμία ελέγχου των αιμορραγιών, πρόληψης των μολύνσεων ή φαίνονταν απάνθρωπες εξαιτίας των πόνων των χειρουργημένων.

Ο Alexander Monro  (1733-1817) είχε πολύ πεσιμιστικές απόψεις για τον καρκίνο. Η απόρριψη της μαστεκτομής ήταν υπεύθυνη για την συντηρητική θεραπεία που υιοθέτησαν πολλοί χειρουργοί στο τέλος του 18ου αιώνα.

Ο Sir Charles Βenjamin Bell (1774-1842) υποστηρίζει την αφαίρεση όλου του μαζικού αδένα στον καρκίνο του μαστού ανεξάρτητα από το μέγεθος του όγκου.

Βenjamin Bell

Το 1795 έχουμε ίδρυση της «Society for Investigation the Nature and Cure of Cancer»: Η κοινή θεραπεία ήταν η αφαίρεση του μαστού και των γύρω αδένων, σε μια προσπάθεια παρεμπόδισης της περαιτέρω εξέλιξης του όγκου. Αυτό είναι υψίστης σημασίας, επειδή δείχνει ότι η κοινή γνώμη στην ιατρική κοινωνία τότε ήταν ότι ο καρκίνος του μαστού ήταν μια συστηματική νόσος και ότι μπορούσε να εξαπλωθεί και να επηρεάσει άλλα μέρη του σώματος.

Ο Alexis Boyer (1757-1833) ήταν ο πρώτος που περιέγραψε το κλινικό σημείο ''φλοιός πορτοκαλιού". Είχε κι αυτός πεσιμιστική άποψη όσον αφορά τα αποτελέσματα κάθε μεθόδου θεραπείας.

Ο Guillaume Dupuytren (1778-1834) το 1802 αποδεικνύει ότι ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μεταδοτική ασθένεια. Τάισε τους σκύλους του με καρκινικό κρέας και κανένα δεν έπαθε καρκίνο.

Το 1818 εγχειρίζεται η Αγγλίδα λογοτέχνης Fanny Burney από τον Dominique-Jean Larrey που ήταν γιατρός του Ναπολέοντα. Η εγχείρηση έγινε στην κρεβατοκάμαρα της ασθενούς. Για να γίνει όμως η εγχείρηση έπρεπε να περιμένει 3 εβδομάδες, μέχρι να μάθει μια υπηρέτρια πώς να περιποιείται το τραύμα, αφού τότε δεν υπήρχαν νοσηλεύτριες.

Fanny Burney

H ίδια περιέγραψε τη μαστεκτομή της. Ανέβηκα λοιπόν εκεί απρόσκλητη στο κρεβάτι και ο Κος Dubois (κατεύθυνε τον Larrey λέγοντάς του τι και που να κόψει) με τοποθέτησε πάνω στο στρώμα και άπλωσε ένα υφασμάτινο μαντήλι πάνω στο πρόσωπό μου. Ήταν διαφανές και είδα ότι το κρεβάτι είχε περικυκλωθεί από 7 άνδρες και την νοσοκόμα μου. Αρνήθηκα να με κρατάνε, αλλά όταν είδα μέσα από το μαντήλι τη γυαλάδα του ανοξείδωτου μαχαιριού έκλεισα τα μάτια μου. Μετά όταν το τρομακτικό μαχαίρι έκοβε το στήθος μου, τις φλέβες, τις αρτηρίες, την σάρκα, τα νεύρα, δεν χρειαζόμουν οδηγίες να μην συγκρατήσω τα δάκρυά μου. Ξεκίνησα με μια κραυγή που διήρκησε καθόλη την διάρκεια της εκτομής και θαυμάζω το ότι ακόμη δεν ηχεί στα αυτιά μου, τόσο βασανιστική ήταν η αγωνία… Όταν το τραύμα έγινε και το εργαλείο απομακρύνθηκε, ο πόνος δεν σταμάτησε και ο αέρας που ξαφνικά ακούμπησε τα ευαίσθητα αυτά κομμένα τμήματα, ήταν σαν μια μάζα από μικρά αλλά κοφτερά και διχαλωτά στιλέτα, που έσκιζαν τα άκρα του τραύματος. Συμπέρανα ότι η εγχείρηση τελείωσε, μα όχι το τρομερό κόψιμο ξεκίνησε πάλι και ήταν χειρότερος ο πόνος από πριν γιατί ήταν η αποκόλληση αυτού του τρομακτικού αδένα από τα μέρη στα οποία ήταν προσκολλημένος. Ξανά η περιγραφή θα ήταν μάταιη, γιατί ακόμη δεν είχαν τελειώσει. Ο Dr. Larrey ξεκουραζόταν μα το χέρι του, ω Θεέ μου, μετά ένιωσα το μαχαίρι στο κόκκαλο του μαστού βασανιστικά να το σκαλίζει....

Το 1825 ο Astley Cooper γράφει μια πραγματεία για τις βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού δηλαδή την αφαίρεση όλου του μαστού όταν ο όγκος είναι εκτεταμένος ή υπάρχει μόλυνση και την αφαίρεση του διογκωμένου μασχαλιαίου λεμφαδένα αν υπάρχει. Αν υπάρχουν περισσότεροι διογκωμένοι λεμφαδένες αναφέρει ότι η αφαίρεσή τους δεν επιτυγχάνει τον έλεγχο της υποτροπής της νόσου.

Cooper Astley

Royal College of surgeons of England

Ο Νeil Arnott κατασκευάζει μια συσκευή που ασκούσε πίεση στο μαστό και ήταν γεμισμένη με αέρα.

Mηχανισμός πίεσης που σχεδιάστηκε από τον Νeil Arnott

Το 1838 ο Johannes Müller καθηγητής της ανατομίας και φυσιολογίας στο Βερολίνο περιγράφει τους ιστολογικούς τύπους του καρκίνου.

Το 1844 ο Jean-Jacques-Joseph Leroy d’ Étiolles δείχνει με μια μελέτη ότι η χειρουργική εξαίρεση είναι περισσότερο επιβλαβής.

Το 1844 ο Joseph Pancoast από την Φιλαδέλφεια που έχει περιγράψει τον Pancoast όγκο του πνεύμονα υποστήριξε σθεναρά τα διδάγματα των Petit & Bell και τόνισε την ανάγκη αφαίρεσης του μαστού και των μασχαλιαίων αδένων αν ήταν διηθημένοι ως ενιαίο παρασκεύασμα. Είναι η πρώτη περιγραφή της (en block) αφαίρεσης του μαστού με τα μασχαλιαία λεμφογάγγλια.

                                                    

Η τεχνική της μαστεκτομής του

Pancoast

Pancoast J: Treatise on Operative Surgery,

Philadelphia, Carey and Hart, 1844.Surgery p 469

Το 1844 ο Richard van Volkman αφαιρεί την περιτονία του μείζονος θωρακικού. Πάντα αφαιρούσε όλο το μαστό άσχετα με το πόσο μικρός ήταν ο όγκος.

Richard van Volkman

Το 1846 έχουμε εισαγωγή της αναισθησίας από τον Αμερικανό οδοντίατρο William Thomas Green Morton στην Βοστώνη. Στην Ελλάδα η πρώτη νάρκωση με αιθέρα έγινε ήδη 6 μήνες αργότερα στο στρατιωτικό νοσοκομείο Αθηνών, το σημερινό κτίριο του αρχιτέκτονα Βάιλερ από τον Τράϊμπερ! Η χειρουργική μπήκε σε νέα εποχή, με την εισαγωγή της αναισθησίας το 1846 και την ανάπτυξη της αντισηψίας το 1868.

Ζωγραφική Robert Hinkley (1822),

Δείχνει την 1^η αναισθησία που έγινε στις 16 Οκτωβρίου 1846 στο Γεν. Νοσ. Μασσαχουσέτης στις ΗΠΑ, Ιατρική Βιβλιοθήκη Βοστώνης

Το 1853 ο Sir James Paget που περίγραψε 15 περιπτώσεις μιας νόσου της θηλής, που όλες ακολουθήθηκαν από καρκίνο του υποκείμενου μαστού, που τώρα ονομάζεται «Νόσος Paget της θηλής» έκανε μελέτη για την διεξαγωγή ή όχι της μαστεκτομής ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου. Αυτή η φιλοσοφία που γράφτηκε το 1863, είναι σχετική με τα όσα ισχύουν σήμερα. Πρέπει να θυμίσουμε βέβαια ότι εκείνες τις ημέρες, σπάνια οι ασθενείς παρουσιάζονταν στον χειρουργό όταν ο όγκος ήταν της τάξεως του 1 εκατοστού ή λιγότερο, κάτι που στις ημέρες μας είναι πολύ κοινό και σύνηθες.

Sir James Paget            

Royal College of Surgeons of England

Το 1854 ο Alfredo-Armand-Louis-Marie Velpeau διακρίνει τρεις βασικές ομάδες καρκίνου του μαστού με βάση τα εξωτερικά χαρακτηριστικά: σκίρρο, εγκεφαλοειδή και ινώδη καρκινώματα. Εναντιώθηκε στην θεραπεία του καρκίνου του μαστού με εφαρμογή πίεσης με διάφορες συσκευές.

Το 1864 ο Joseph Lister Άγγλος χειρουργός εισάγει την αντισηψία με σπρέι από καρβόλη. Έτσι οι μαστεκτομές γινόντουσαν προσεκτικά και χωρίς τον κίνδυνο εμπυήματος. Με την εισαγωγή της αντισηψίας στη θεραπεία του τραύματος η εγχειρητική θνησιμότητα των μαστεκτομών με συναφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων έπεσε από το 21.3 στο 10.5 % και η συνολική θνησιμότητα από το 15.7 στο 5.8%.

Άσηπτη χειρουργική σύμφωνα με τις αρχές του Lister, Antiseptic Surgery W. Watson Cheyne’s, (London, 1882)

Το 1867ο Charles Hewitt Moore θέτει τις γενικές αρχές χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού. Γενικά εξήγγειλε δύο σπουδαίες αρχές: 1) ότι ο όγκος θα πρέπει να μην διατέμνεται και να μην αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, και 2) ότι οι υποτροπές από τον καρκίνο προέρχονται από τον πρωτοπαθή όγκο (διασπορά) και όχι από μια ανεξάρτητη οργανική αρχή όπως νόμιζαν μέχρι τότε.
Επίσης έθεσε τρία κύρια συμπεράσματα: α) ο καρκίνος του μαστού απαιτεί προσεκτική εκρίζωση ολόκληρου του οργάνου, β) η αφαίρεση του μαστού είναι πιθανόν να είναι ατελής στο στερνικό χείλος, και γ) επισφαλείς συνορεύοντες ιστοί, ιδιαίτερα στο δέρμα, θα πρέπει να αφαιρούνται σε ένα παρασκεύασμα με την κύρια μάζα της νόσου.

4 παραδείγματα από τον C. H. Moore (1867) που δείχνουν τοπική υποτροπή μετά από μη επαρκή εγχείρηση

Ο Theodor Billroth αποδέχτηκε 4 είδη καρκίνου του μαστού που τα συσχέτισε ανάλογα με ήπια ή επιθετική συμπεριφορά του όγκου.

Πρώτος ο Volkman στo Greifswald και μετά ο William Steward Halsted στο Νοσοκομείο Tohn Hopkins στη Βαλτιμόρη αφαιρούν μαζί με τον μαστό, τον μείζονα και τον ελάσσονα θωρακικό μυ και λεμφαδένες σε ένα μπλόκ . Η μέθοδος θα πάρει το όνομα του Halsted και θα γίνει επέμβαση ρουτίνας στην Ευρώπη μέχρι το 1950 και στις Η.Π.Α μέχρι το 1983 Με τη μέθοδο αυτή η πενταετής επιβίωση θα φτάσει στο 42%.

Η μοντέρνα ριζική μαστεκτομή του Halsted το 1882 στο New York’s Roosevelt Hospital ήταν το τελευταίο βήμα στην εγχείρηση αυτή που όλοι ονομάζουμε ριζική μαστεκτομή. Παρά το ότι ο Halsted είχε αμερικανική ιατρική μόρφωση έζησε το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα της εκπαίδευσής του στην Γερμανία πριν γυρίσει στην Αμερική και ήταν πολύ ανήσυχος με τις ιδέες της χειρουργικής του Volkman και αυτών που πίστευαν στην λεμφική εξάπλωση του καρκίνου. Προετοίμασε το έδαφος για να καθιερωθεί η καινούρια ιδέα μιας πραγματικά ριζικής εκτομής, αλλά και ήταν πρωτοπόρος στην ανάπτυξη αυτής της ιδέας. Πίστευε ότι ο θωρακικός μυς έπρεπε να αφαιρείται σχεδόν σε κάθε περίπτωση, ακόμα και στους μικρούς όγκους. Χρησιμοποίησε πρώτος για την επέμβαση μικρές αιμοστατικές λαβίδες και μεταξωτά ράμματα. Ήταν από τους λίγους χειρουργούς των ημερών του που τελειοποίησε την τεχνική μεταμόσχευσης του δέρματος, που του επέτρεπε να αφαιρέσει όσο πιο πολύ ιστό μπορούσε από το θωρακικό τοίχωμα και χωρίς να κλείσει με τάση την πληγή. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά αυτής της τεχνικής τον βοήθησαν να προωθήσει την εκτεταμένη αφαίρεση με καλύτερη επούλωση του τραύματος
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ο Halsted και ο Meyer υιοθέτησαν ανεξάρτητα την ολική μαστεκτομή, αλλά για την ιστορία πρέπει να τονιστεί ότι ο Halsted ξεκίνησε το 1882 να κάνει την εγχείρηση, ενώ ο Meyer για πρώτη φορά το 1891. Παρά το ότι οι επεμβάσεις τους ήταν ίδιες υπήρχαν σοβαρές διαφορές στον τρόπο που γινόντουσαν οι διάφορες διαδικασίες. Ίσως ήταν πολύ τολμηρό για την εποχή να σκεφτεί ο Halsted κάτι άλλο από αυτό που σκέφτηκε «ακόμη ριζικότερες επεμβάσεις» φθάνοντας μέχρι και στους υπερκλείδιους λεμφαδένες σχεδόν σε κάθε περίπτωση. Η επέμβαση αυτή υποστηρίχθηκε ένθερμα από τον Καθηγητή της Χειρουργικής Willy Meyer ο οποίος ανακοινώνει την ίδια επέμβαση στις 12 Νοεμβρίου 1894, παραδεχόμενος όμως ότι ο Halsted την είχε δημοσιεύσει 10 μέρες νωρίτερα στο Annals of Surgery. Εντούτοις φαίνεται ότι οι αρχές της θεωρίας του Halsted εκφράστηκαν αρχικά το 1907 από τον Handley ο οποίος πίστευε ότι οι περιοχικοί λεμφαδένες αποτελούν έναν αποτελεσματικό φραγμό στην διάδοση των καρκινικών κυττάρων και ότι η αιματογενής διασπορά είχε ελάχιστη σημασία. Ο Halsted όμως ήταν αυτός ο οποίος πρώτος και οργανωμένα έκανε τη θεωρία πράξη.
Ο Halsted τελικά είχε θέσει την ακριβή μορφή στην οποία η ριζική μαστεκτομή θα γινόταν για εκατό και πλέον έτη:
1. Ευρεία εκτομή του δέρματος του όγκου έτσι ώστε το έλλειμμα να καλύπτεται με μοσχεύματα κατά Thiersch.
2. Ρουτίνα αφαίρεση του μείζονος θωρακικού μυός.
3. Ρουτίνα μασχαλιαίος καθαρισμός.
4. Αφαίρεση όλων των ιστών, σε ένα παρασκεύασμα κόβοντας τόσο ευρέως, όσο είναι δυνατόν, προς όλες τις πλευρές αυξήσεως
Από το 1900 η ριζική μαστεκτομή κατά Halsted έχει καθιερωθεί ως πρωταρχική μέθοδος θεραπείας όλων των χειρουργήσιμων καρκίνων μαστού και επηρέασε τους χειρουργούς για τα επόμενα 70 χρόνια.

Η πρώτη δημοσιευμένη φωτογραφία του Halsted που δείχνει τραύμα ριζικής μαστεκτομής

Willy Meyer’s αυθεντική εικόνα που δείχνει την τεχνική που ακολουθούσε στο τελικό στάδιο της επέμβασης

 Πρόκειται για την πρώτη φωτογραφική απεικόνιση εγχειρήσεως

(From Meyer W.: Medical Record. 46:746. 1894.)

Στη συνέχεια η ανακάλυψη και η εφαρμογή της ακτινοθεραπείας, της ορμονοθεραπείας και χημειοθεραπείας στην θεραπευτική και στην παθολογοανατομική μελέτη του όγκου έπαιξαν κύριο ρόλο στην αντιμετώπιση της.

Η ακτινοβολία, υδατογραφία του I. Salinger (1921)

Κάνοντας αναφορά στην χειρουργική θεραπεία ο Heidenhain  to 1889 τόνισε ότι εάν ο όγκος έχει προσκολληθεί στο θωρακικό τοίχωμα, ο μείζων θωρακικός μυς πρέπει να αφαιρεθεί συμπεριλαμβάνοντας και το συνδετικό ιστό πίσω από αυτόν.

Ο William A. Cooper από το τμήμα της Χειρουργικής του νοσοκομείου και του Cornell Medical College της Νέας Υόρκης κατάταξε σε πίνακα τα αποτελέσματα των 3ετών ποσοστών επιβίωσης διαφόρων κλινικών κυρίως γερμανικών.
-Μερική ή ολική μαστεκτομή με ή χωρίς αφαίρεση της θωρακικής περιτονίας και των μασχαλιαίων λεμφαδένων (Billorth). Mέσος όρος: 4.7%.
-Ολική μαστεκτομή και αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων στο πλείστο των περιπτώσεων (Esmarch-Kuster κ.α.). Mέσος όρος: 18.1%.
-Ολική μαστεκτομή, μασχαλιαίος καθαρισμός, αφαίρεση της θωρακικής περιτονίας και μικρών ή μεγάλων τμημάτων του θωρακικού μυός (Volkmann κ.α.). 19.9%.
-Μοντέρνα ριζική μαστεκτομή (Halsted). Mέσος όρος 38.3-45%.

Το 1899 ο Kαλλιοντζής Ευάγγελος προχωρά στην έκδοση της «Εγχειρητικής» και παίρνουμε μια σαφή εικόνα για όσα ίσχυαν τότε για τις διάφορες παθήσεις του μαστού συμπεριλαμβανομένων και των κακοηθών νεοπλασμάτων των μαστών.

Ο George Beatson το 1901 ανέφερε ύφεση της προχωρημένης νόσου του καρκίνου του μαστού, σε ασθενείς στις οποίες είχαν αφαιρεθεί οι ωοθήκες.
Ο Carl Steinthal το 1859 στο Katharinen-hospital στην Stuttgart στην Γερμανία, είναι ο πρώτος που εικάζει ότι τα αποτελέσματα μιας μαστεκτομής εξαρτώνται από το στάδιο που βρίσκεται η ασθενής κατά την εγχείρηση. Έχοντας σαν βάση τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, έκανε μια κλινική σταδιοποίηση σε τρία στάδια, στοχεύοντας στην κατάταξη των ασθενών όσον αφορά την εγχειρησιμότητα και την θνησιμότητα. 

Αφού κανένας από τους ασθενείς του Steinthal που κατατασσόταν στο τελευταίο στάδιο δεν επιβίωνε καθόλου μετά την επέμβαση, το στάδιο ΙΙΙ σήμαινε ανεγχείρητο.

Το 1932 ο David Patey εισάγει την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και το 1936 την υιοθετεί ως επέμβαση εκλογής.

David Patey

Ο Handley (1872-1962) παρατήρησε την συχνότητα με την οποία διηθείτο η άλυσος των έσω μαστικών λεμφαδένων, γι’ αυτό συνιστούσε την παρεμβολή σωλήνων ραδονίου μέσα στον παραστερνικό παραπλεύριο χώρο για καταστροφή κάθε κυττάρου που μπορεί να έχει παγιδευτεί σ’ αυτό. Επιπλέον αφαιρούσε με θωρακοτομή αυτούς τους λεμφαδένες. Επίσης ήταν ένας από τους υποστηρικτές της επέκτασης της νόσου μέσω της λεμφικής οδού, χωρίς να παραβλέπει την επέκταση με την άμεση διήθηση. Διαφωνούσε με την αφαίρεση μεγάλης έκτασης δέρματος πάνω από τον μαστό.

Το 1937 ο Γάλλος François Baclesse αποδεικνύει ότι η ογκεκτομή με συμπληρωματική ακτινοβολία στα στάδια Ι & ΙΙ μπορεί να έχει τα ίδια αποτελέσματα με την κλασσική χειρουργική εξαίρεση.

Ο Hugh Lett (1876-1964) στο Λονδίνο αποδεικνύει με μια μελέτη ότι η αφαίρεση ωοθηκών δεν βοηθά.

Από το 1941-1945 ο Robert McWhirter κάνει απλή μαστεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία και την συγκρίνει με ριζική μαστεκτομή μαζί με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Αποδεικνύει ότι η επιβίωση ήταν μεγαλύτερη στην πιο συντηρητικά θεραπευμένη ομάδα.
           Το 1947 οι Arair & Herman ανακοίνωσαν τη χρησιμοποίηση της τεστοστερόνης στη θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού. O Nathanson ανακοίνωσε, την επίδραση της Στιλβεστρόλης στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού που ήταν σε χρήση τουλάχιστον για 20 χρόνια.

Το 1951 ο Jerry Urban στο Memorial Hospital της Νέας Υόρκης, κάνει την υπεριζική μαστεκτομή (ριζική μαστεκτομή & εκτομή του θωρακικού τοιχώματος & εκτομή των έσω μαστικών λεμφαδένων με χρήση μοσχεύματος).

Το έλλειμμα του θωρακικού τοιχώματος μετά την υπεριζική μαστεκτομή του Urban

Το 1952 ο Charles Huggins αφαιρεί τα επινεφρίδια μαζί με τις ωοθήκες, οπότε δεν παράγονται ορμόνες. Αργότερα προστέθηκε η διαρρινική αφαίρεση της υπόφυσης. Τα πρόσφατα χρόνια η ανάπτυξη νέων ορμονικών παραγόντων και κυτταροτοξικών αντικαρκινικών φαρμάκων έκανε αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις να είναι σε αχρηστία.

Το 1960 ο Jean – Maurice Spitalier ανακοινώνει τα καλά αποτελέσματα που επιτυγχάνει με την τεχνική του, που την περιγράφει ως «Περιορισμένη Χειρουργική Επέμβαση με Συντηρητικές Προσδοκίες», μέσω της οποίας αντιμετωπίζει τον καρκίνο χωρίς ακρωτηριασμό θέτοντας την χειρουργική στην υπηρεσία της ακτινοθεραπείας κάτι που με διαφορετικό τρόπο με καυτηριασμό του όγκου είχε ήδη προτείνει τον 7ο αιώνα ο Παύλος ο Αιγινήτης.

Το 1963 ο Charles Marie – Gross προτείνει την ίδρυση της ειδικότητας της Μαστολογίας κάτι που δεν έχει αναγνωριστεί ακόμα επίσημα Η ειδικότητα της Μαστολογίας έχει αναγνωριστεί επίσημα στην Βραζιλία από το 1978 και στην Αργεντινή.
            Το 1969 ο Umberto Veronesi και συνεργάτες από την ιατρική σχολή του Μιλάνου, δείχνουν με τυχαιοποιημένες μελέτες υψηλότερα ποσοστά 10ετούς επιβίωσης μετά από τμηματεκτομή, ακτινοβολία και χημειοθεραπεία, σε σχέση με την ριζική μαστεκτομή κατά Halsted, σε όγκους μικρότερους των 3 εκατοστών.

Ο Fisher G κάνει χειρουργικές επιλογές διαφορετικές από την ριζική μαστεκτομή. Το 1990 επισημοποιούνται οι συντηρητικές χειρουργικές επιλογές από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ σύμφωνα με την οποία η χειρουργική θεραπεία με διατήρηση του μαστού είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος κύριας θεραπείας για την πλειονότητα των γυναικών με καρκίνο του μαστού σταδίου Ι και ΙΙ και είναι προτιμότερη καθόσον προσφέρει επιβίωση παρόμοια της ολικής μαστεκτομής, με διατήρηση του μαστού.

Το 1993 οι Hermann, Esselstyn και συνεργάτες τονίζουν ότι χρειάζεται εξατομίκευση της θεραπείας και ότι δεν είναι απαραίτητη η ακτινοβολία σε όλες τις ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού μετά από μαστεκτομή.

Όσον αφορά τη νεώτερη Ελλάδα οι χειρουργοί που επηρέασαν την πορεία του κλάδου κατά την περίοδο αυτή ήταν οι Καθηγητές Γ. Φωκάς, Κ. Μέρμηγκας (μαθήματα μαστεκτομής στο αμφιθέατρο 1930-1939), Μ. Γερουλάνος (εκτελεί μαστεκτομή το 1942), Π. Κόκκαλης και ο Μ. Μακκάς στον Ερυθρό Σταυρό που ήταν όλοι εκπρόσωποι της Γερμανικής σχολής. Ο Καθηγητής Γ. Καραγιαννόπουλος, τελευταίος εκπρόσωπος, άφησε μια πλειάδα μαθητών που σφράγισε την χειρουργική του μαστού και όχι μόνο, όπως οι Ν. Χρηστέας, Μακρής, Κ. Τούντας στη Θεσσαλονίκη, Μίχας κ.α. Πρέπει να αναφερθεί επίσης το έργο των Κ. Αλιβιζάτου και μετά του Ν. Οικονόμου στο Ιπποκράτειο, Ξανθοπουλίδη, Γιαννόπουλου, Α. Μάνου, Χ. Σταθάτου στον Ευαγγελισμό, Περράκη, Κοντήρη, Προπατορίδη στο Κρατικό, Σμπαρούνη – Τρίκορφου, Β. Κούρια στον Ερυθρό, Π. Χρυσοσπάθη στο Λαϊκό, του Γρ. Σκαλκέα, του Πολίτη και του Γκαρά.
Τα χρόνια αυτά μαστεκτομές εκτελούσαν όλοι οι χειρουργοί αφού η εξειδίκευση της μαστολογίας δεν υπήρχε ούτε υπάρχει επίσημα μέχρι σήμερα.
Οι τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν αυτές που χρησιμοποιούσαν στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ, αφού οι Έλληνες χειρουργοί παρακολουθούσαν από κοντά τις εξελίξεις και τις διάφορες τάσεις.
Η υπεριζική, η πρώτη μαστεκτομή κατά Halsted είχε μέτρια αποτελέσματα και δημιουργούσε στις ασθενείς μεγάλα προβλήματα.
Ακολούθως εφαρμοζόταν η τροποποιημένη μαστεκτομή κατά Patey που έδινε καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερα προβλήματα.
Τέλος εφαρμόστηκε η ογκεκτομή με κένωση της μασχάλης που προτάθηκε από τον Veronesi.
Έτσι γεννήθηκε η συντηρητική θεραπευτική αγωγή του καρκίνου του μαστού, οι προτεραιότητες της οποίας είναι να επιτυγχάνει τον τοπικό έλεγχο της νόσου, να συγκεντρώνει το μέγιστο των πληροφοριών, να επιφέρει τον μικρότερο κατά το δυνατόν ακρωτηριασμό και να επιτυγχάνει αποδεκτά αποτελέσματα από αισθητικής και λειτουργικής άποψης. Πάντως αν και υπάρχουν ικανά στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού μπορεί να γίνει με εξίσου καλά αποτελέσματα και με συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις, εν τούτοις, λόγω της ιδιάζουσας συμπεριφοράς του όγκου που απαιτεί μακροχρόνια παρακολούθηση για την εκτίμηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, πιστεύεται ότι η θεραπευτική αυτή επιλογή αργεί να γίνει καθολικά αποδεκτή.

ΜΕ ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΘΑ ΛΕΓΑΜΕ ΟΤΙ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΛΟΝΤΟΣ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 Από την ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ της Σαββούλας Μάλλιου «Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗΣ» Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, 6/2005