Έκτοπη κύηση

Η μήτρα είναι ένα σημαντικό γυναικείο αναπαραγωγικό όργανο. Είναι ο τόπος στον οποίο ένα μωρό μεγαλώνει, όταν μια γυναίκα είναι έγκυος. 

Εάν συμβεί έκτοπη κύηση, το γονιμοποιημένο ωάριο αναπτύσσεται σε μια μη φυσιολογική θέση, έξω από τη μήτρα, συνήθως στις σάλπιγγες. Το αποτέλεσμα είναι συνήθως η αποβολή.

Η έκτοπη κύηση είναι ένα ιατρικό επείγον, γιατί μπορεί να συμβεί ρήξη.   

Σημεία έκτοπης κύησης είναι:

     -Κοιλιακός πόνος

     -Πόνος στον ώμο

    - Κολπική αιμορραγία

     -Αίσθημα ζάλης ή λιποθυμίας

Χορηγούνται φάρμακα ή γίνεται χειρουργική επέμβαση για να αφαιρεθεί ο έκτοπος ιστός. Πολλές γυναίκες που είχαν έκτοπη κύηση είχαν υγιή εγκυμοσύνη αργότερα.

Ο όρος εξωμήτρια κύηση δεν θεωρείται δόκιμος, καθώς είναι δυνατόν να παρατηρηθεί εμφύτευση του ωαρίου και σε άλλα τμήματα της μήτρας, π.χ. στον τράχηλο ή στο κέρας.

Η συχνότητα εμφάνισης της έκτοπης κύησης παρουσιάζει σημαντική αύξηση τα τελευταία χρόνια. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα της είναι περίπου 13-27/1.000 κυήσεις. Το 40% περίπου των έκτοπων κυήσεων εμφανίζεται σε γυναίκες ηλικίας μεταξύ 20-29 ετών. Είναι συχνότερη σε γυναίκες με υπογονιμότητα, με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό έκτοπης κύησης.

Στο 99% των περιπτώσεων η έκτοπη κύηση εντοπίζεται στις σάλπιγγες. Σπανιότερα, εντοπίζεται στην ωοθήκη, στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στον πλατύ σύνδεσμο της μήτρας, στο κέρας της μήτρας ή στον τράχηλο .

Σαλπιγγική κύηση

Αφορά περίπου στο 99% του συνολικού αριθμού των έκτοπων κυήσεων. Διακρίνεται, ανάλογα με την εντόπιση της στα διάφορα τμήματα της σάλπιγγας, στην ληκυθική (55%), στην ισθμική (25%), στην κωδωνική (17%) και στην διάμεση (3%) .

Αιτιολογία

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ανευρίσκονται προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως ιστορικό πυελικών φλεγμονών ή επεμβάσεων.

1. Μηχανικά αίτια

Επιδρούν εμποδίζοντας την δίοδο του γονιμοποιημένου ωαρίου από τις σάλπιγγες. 

Ειδικότερα, αιτίες σαλπιγγικής κύησης είναι:

Φλεγμονές των σαλπίγγων. Προκαλούν στένωση του αυλού και οφείλονται συνήθως σε χλαμύδια, σε αναερόβια βακτηρίδια και σε Gram (-) βακτηρίδια. Οι συνηθέστερες αιτίες σαλπιγγικών φλεγμονών είναι οι προηγηθείσες αποξέσεις της μήτρας, προηγούμενες επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο, ανιούσες φλεγμονές από την μήτρα και η φυματίωση (δευτεροπαθής εντόπιση).

Περισαλπιγγικές συμφύσεις. Είναι αποτέλεσμα επιμόλυνσης αποβολών, επιλοχείων λοιμώξεων, σκωληκοειδίτιδας ή ενδομητρίωσης.

Ανωμαλίες διάπλασης των σαλπίγγων, όπως η οφιοειδής σάλπιγγα, τα εκκολπώματα και η απλασία της σάλπιγγας.

Προηγηθείσες επεμβάσεις στις σάλπιγγες όπως η σαλπιγγοστομία, η σαλπιγγοπλαστική, η αναστόμωση της σάλπιγγας και η στειροποίηση.

Όγκοι μήτρας και εξαρτημάτων, όπως τα ινομυώματα της μήτρας και οι κύστεις των ωοθηκών, που είναι πιθανόν να προκαλέσουν μερική απόφραξη του αυλού των σαλπίγγων.

Προηγηθείσα έκτοπη κύηση. Η πιθανότητα για την επανεμφάνιση έκτοπης κύησης ανέρχεται σε 7%-15%.

2. Λειτουργικά αίτια

Επιδρούν καθυστερώντας την δίοδο του γονιμοποιημένου ωαρίου από την σάλπιγγα προς την κοιλότητα της μήτρας.

-Σύνδρομο ακινησίας κροσσών (σύνδρομο Kartagener), όπου παρεμποδίζεται η μεταφορά του γονιμοποιημένου ωαρίου.

-Απουσία περισταλτικών κινήσεων της σάλπιγγας, ιδιαίτερα του ισθμικού τμήματος της.

-Ενδομητρίωση της σάλπιγγας. Το γονιμοποιημένο ωάριο κατά την δίοδο του από την σάλπιγγα βρίσκει πρόσφορο έδαφος για εμφύτευση σε αυτήν.

-Απουσία υποδοχέων προγεστερόνης και οιστρογόνων στην σάλπιγγα.

-Πρώιμη δραστηριοποίηση των ενζύμων της τροφοβλάστης.

3. Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Αρκετές μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης έκτοπης κύησης, όπως η ενδοσαλπιγγική μεταφοράγαμετών (GIFT), η κλασική IVF/ET και η μέθοδος ICSI. Η έκτοπη κύηση είναι συχνότερη σε γυναίκες με σαλπιγγικό αίτιο υπογονιμότητας.

 4. Άλλα αίτια

Το ενδομήτριο αντισυλληπτικό σπείραμα (IUCD) φαίνεται ότι αυξάνει την πιθανότητα έκτοπης κύησης.

Κλινική εικόνα - Διάγνωση

Σε περίπτωση αδιατάρακτης έκτοπης κύησης συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα, πλην εκείνων της κύησης. Η έκτοπη κύηση πρέπει να πιθανολογείται κάθε φορά, που σε περίπτωση κύησης εμφανίζεται κολπική αιμόρροια και πυελικό άλγος.

Κλινικά συμπτώματα

Περίπου στο 50% των περιπτώσεων εμφανίζεται η τριάδα των συμπτωμάτων αμηνόρροιας, πυελικού άλγους και κολπικής αιμόρροιας. Το άλγος μπορεί να είναι οξύ ή ήπιο, συνεχές ή διαλείπον. Εάν συμβεί ρήξη της σαλπιγγικής κύησης προκαλείται αιφνίδιο διαξιφιστικό άλγος, το οποίο μπορεί να υποχωρήσει σταδιακά και να επανεμφανισθεί στην κοιλιακή χώρα και στην δεξιά ωμοπλάτη λόγω ερεθισμού του περιτοναίου και του διαφράγματος.

Κλινική εξέταση

Κατά την κλινική εξέταση η κοιλία μπορεί να εμφανίζει διάχυτη ή εντοπισμένη ευαισθησία. Κατά την γυναικολογική εξέταση ο τράχηλος εμφανίζει ευαισθησία, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατόν να ψηλαφάται μάζα στο εξάρτημα, στο οποίο υπάρχει η έκτοπη κύηση. Εάν συμβεί ρήξη της έκτοπης κύησης παρουσιάζεται ταχυκαρδία, υπόταση, κοιλιακή σύσπαση, αναπηδώσα ευαισθησία και ελάττωση του περισταλτισμού του εντέρου.

Εργαστηριακός έλεγχος

Ο ποσοτικός προσδιορισμός της β-hCG συμβάλλει στην διάγνωση της έκτοπης κύησης. Γενικά τα επίπεδα της hCG είναι ανάλογα της ηλικίας της κύησης. Κατά τις πρώτες 6 εβδομάδες τα επίπεδα της hCG αυξάνονται σημαντικά και ο χρόνος διπλασιασμού τους είναι σταθερός (περίπου 48 ώρες στην ενδομήτρια κύηση) σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα. Αντίθετα, στην έκτοπη κύηση ο χρόνος διπλασιασμού της β-hCG είναι σαφώς μεγαλύτερος των 48 ωρών.

Ο προσδιορισμός των επιπέδων της προγεστερόνης μπορεί να συμβάλλει στην διάγνωση της έκτοπης κύησης, καθώς είναι χαμηλότερα από αυτά που εμφανίζουν οι γυναίκες με φυσιολογική ενδομήτρια κύηση. Υπολογίζεται ότι περίπου το 1% των ασθενών με έκτοπη κύηση έχουν επίπεδα προγεστερόνης παρόμοια με αυτά των φυσιολογικών ενδομήτριων κυήσεων.

Απεικονιστικός έλεγχος

Η χρήση του υπερηχογραφήματος μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση της έκτοπης κύησης. Με την βοήθεια της διακολπικής υπερηχογραφίας αναγνωρίζεται έγκαιρα η ύπαρξη ενδομήτριας κύησης (από την 4η εβδομάδα). Σε περίπτωση μη ανεύρεσης εμβρυϊκού σάκκου στην κοιλότητα της μήτρας τίθεται η υπόνοια της έκτοπης κύησης. Ανεύρεση ελευθέρου υγρού στον δουγλάσειο βοηθά στην διάγνωση, ενώ η ανεύρεση σάκκου εκτός της κοιλότητας της μήτρας θέτει με βεβαιότητα την διάγνωση.

Απόξεση της μήτρας

Σε περιπτώσεις διαφοροδιαγνωστικού προβλήματος έκτοπης κύησης από μία απειλούμενη ή ατελή αυτόματη αποβολή έχει θέση η διενέργεια απόξεσης και ιστολογικής εξέτασης του περιεχομένου της μήτρας.

Η παρουσία ή μη λαχνών και η αναγνώριση του φαινομένου Arias-Stella μπορεί να αποκλείσει ή να επιβεβαιώσει την ύπαρξη έκτοπης κύησης.

Λαπαροσκόπηση

Αποτελεί άριστη μέθοδο διάγνωσης της έκτοπης κύησης, αν και σε ένα ποσοστό 5% περίπου είναι δυνατόν να μην διαπιστωθεί η ύπαρξη έκτοπης κύησης, ιδιαίτερα σε πολύ μικρή ηλικία κύησης.

Χαρακτηριστικά της σαλπιγγικής έκτοπης κύησης είναι η διόγκωση της σάλπιγγας, η αλλοίωση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής της, η διαφοροποίηση της χροιάς της και η πιθανή προβολή στοιχείων της κύησης σε περίπτωση ρήξης.

Διαφορική διάγνωση

Η έγκαιρη διάγνωση μιας ερρηγμένης σαλπιγγικής κύησης αποβαίνει σωτήρια για την ζωή της γυναίκας, ενώ η διάγνωση μιας αδιατάρακτης έκτοπης κύησης μπορεί να εξασφαλίσει με την έγκαιρη αντιμετώπισή της μία φυσιολογική ενδομήτρια κύηση στο μέλλον και την αποφυγή επιπλοκών.

Η έκτοπη κύηση θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την οξεία ή χρόνια σαλπιγγίτιδα, την απειλούμενη ή ατελή αυτόματη αποβολή, την ρήξη ωχρού σωματίου ή ωοθυλακικής κύστης, την συστροφή κύστης της ωοθήκης, την σκωληκοειδίτιδα και την γαστρεντερίτιδα.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας, την εντόπιση, την κλινική εικόνα, την επιθυμία της γυναίκας για τεκνοποίηση, την κατάσταση της άλλης σάλπιγγας αλλά και την αξιολόγηση των εργαστηριακών και απεικονιστικών μεθόδων.

Η αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης μπορεί να είναι χειρουργική ή φαρμακευτική.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Αποτελεί την συχνότερη μέθοδο αντιμετώπισης. Οι εγχειρητικές τεχνικές που εφαρμόζονται είναι: Σαλπιγγεκτομή. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις ρήξης του τοιχώματος της σάλπιγγας ή σε περιπτώσεις που η σάλπιγγα παρουσιάζει σοβαρές βλάβες.  

Σαλπιγγοτομία. Εφαρμόζεται κυρίως στις περιπτώσεις εκείνες που δεν υπάρχει η άλλη σάλπιγγα ή όταν αυτή έχει σοβαρή βλάβη . Με την τεχνική αυτή διενεργείται τομή στο αντιμεσεντερικό χείλος της σάλπιγγας και στην συνέχεια αφαίρεση του κυήματος.

Έκθλιψη της σάλπιγγας. Εφαρμόζεται κυρίως σε κωδωνική έκτοπη κύηση. Η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την σαλπιγγοτομία καθώς προδιαθέτει στην δημιουργία συμφύσεων. 

Εκτομή τμήματος και αναστόμωση. Εφαρμόζεται σε άρρηκτη κύηση του ισθμικού τμήματος της σάλπιγγας. Με την μέθοδο αυτή μειώνονται οι πιθανότητες μελλοντικής υποτροπής, γεγονός που δεν διασφαλίζεται με τις άλλες τεχνικές. 

Οι παραπάνω τεχνικές είναι δυνατόν να εφαρμοσθούν είτε με την διενέργεια λαπαροτομίας είτε λαπαροσκοπικά. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας και η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής με τα σημαντικά πλεονεκτήματα που παρουσιάζει (μικρότερος χρόνος νοσηλείας, μικρότερη διάρκεια της επέμβασης, ταχύτερη κινητοποίηση της ασθενούς, μικρότερη απώλεια αίματος, λιγότερο άλγος, μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας συμφύσεων), την καθιστούν μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση γίνεται κυρίως με την χορήγηση της μεθοτρεξάτης. Πρόκειται για χημειοθεραπευτικό φάρμακο, το οποίο αναστέλλει την σύνθεση του DNA. Η χορήγηση της μεθοτρεξάτης πρέπει να γίνεται κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις, οι οποίες αφορούν στην ηλικία της κύησης, στην μη ανεύρεση ενδομητρίου εμβρυϊκού σάκκου στο υπερηχογράφημα, στα επίπεδα της β-hCG και στην διάμετρο του εμβρυϊκού σάκκου. Ιδιαίτερη ένδειξη για την χορήγηση της μεθοτρεξάτης αποτελεί η διάμεση και η τραχηλική έκτοπη κύηση, επειδή η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των μορφών εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους.

Η μεθοτρεξάτη μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκώς ή να γίνει τοπική έγχυση στον έκτοπο εμβρυϊκό σάκκο λαπαροσκοπικά ή με την βοήθεια διακολπικής υπερηχογραφίας. Συνήθως γίνεται ενδομυϊκή χορήγηση μεθοτρεξάτης μαζί με φολινικό οξύ και στην συνέχεια παρακολουθείται η ασθενής με μέτρηση των επιπέδων της β-hCG. Η πτώση της β-hCG σε χαμηλά επίπεδα θεωρείται ικανοποιητικό κριτήριο για την επιτυχή αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης. Η χορήγηση της μεθοτρεξάτης έχει ποσοστό επιτυχίας περίπου 80%-90%. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.

Διάμεση κύηση

Στην διάμεση κύηση, το γονιμοποιημένο ωάριο εμφυτεύεται στο μητριαίο τμήμα της σάλπιγγας, στο κέρας της μήτρας. 

Η συχνότητα της είναι ιδιαίτερα χαμηλή και είναι πιο συχνή σε πολύτοκες γυναίκες ηλικίας 25-35 ετών . Η μη έγκαιρη διάγνωση της διάμεσης κύησης, συνήθως, οδηγεί σε ρήξη του τοιχώματος της μήτρας.  

Θεραπευτικά, η αντιμετώπιση είναι χειρουργική (με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία) ή φαρμακευτική.

Τραχηλική κύηση

Η συχνότητα εμφάνισης της τραχηλικής κύησης παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια αύξηση λόγω της ολοένα και μεγαλύτερης χρήσης μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Υπολογίζεται σε 1/18.000 κυήσεις.

Η διάγνωση θα τεθεί από την εμφάνιση επώδυνης κολπικής αιμόρροιας, ενώ κατά την γυναικολογική εξέταση διαπιστώνεται διόγκωση του κατωτέρου τμήματος της μήτρας προς τον τράχηλο. Με τον υπερηχογραφικό έλεγχο διαπιστώνεται κενή ενδομήτρια κοιλότητα, ύπαρξη του εμβρυϊκού σάκκου στον τραχηλικό αυλό και κλεψυδροειδές σχήμα της μήτρας. Η αντιμετώπιση της μορφής αυτής είναι κυρίως φαρμακευτική με την χρήση μεθοτρεξάτης. Σε αποτυχία αυτής έχει ένδειξη η εφαρμογή χειρουργικών τεχνικών.

Ωοθηκική κύηση

Η συχνότητα της ωοθηκικής έκτοπης κύησης είναι 1/7.000 κυήσεις. Η συχνότητα της φαίνεται να είναι αυξημένη στις γυναίκες που χρησιμοποιούν ενδομήτρια σπειράματα ως αντισύλληψη. 

Η συμπτωματολογία είναι παρόμοια με αυτή της σαλπιγγικής κύησης, ενώ στην διάγνωση μπορεί να βοηθήσει ο υπερηχογραφικός έλεγχος. 

Η θεραπεία είναι συνήθως η χειρουργική εξαίρεση της ωοθήκης.

Κοιλιακή κύηση

Η συχνότητα εμφάνισης της είναι περίπου 1/8.000 κυήσεις. 

Μπορεί να διακριθεί στην πρωτοπαθή και στην δευτεροπαθή κοιλιακή κύηση. 

Για να τεθεί η διάγνωση της πρωτοπαθούς κοιλιακής κύησης επιβάλλεται η παρουσία φυσιολογικών σαλπίγγων και ωοθηκών, η μη ύπαρξη μητροπλακουντιακής επικοινωνίας και η αποκλειστική επαφή του κυήματος με' την περιτοναϊκή κοιλότητα. 

Η δευτεροπαθής κοιλιακή κύηση είναι αποτέλεσμα διαφυγής του έκτοπου κυήματος είτε από το κωδωνικό άκρο της σάλπιγγας είτε μετά από ρήξη του τοιχώματος της. 

Η κλινική εικόνα της γυναίκας με κοιλιακή κύηση είναι ανάλογη με την ηλικία της κύησης. Αρχικά τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά μιας φυσιολογικής κύησης, αργότερα όμως εμφανίζονται δυσφορία, συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα και κοιλιακό άλγος. 

Η ψηλάφηση των μελών του εμβρύου και ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσουν στην διάγνωση. 

Η αντιμετώπιση της κοιλιακής κύησης επιβάλλει την διενέργεια λαπαροτομίας και την έξοδο του εμβρύου και των υμένων. Οποιαδήποτε προσπάθεια αποκόλλησης του πλακούντα μπορεί να οδηγήσει σε αθρόα αιμορραγία, καθώς αυτός είναι σταθερά προσκολλημένος στο έντερο ή κατά μήκος του περιτοναίου. Για τον λόγο αυτό προτείνεται η παραμονή του πλακούντα στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να απορροφηθεί είτε αυτόματα, είτε με την βοήθεια της μεθοτρεξάτης.

Ταυτόχρονη ενδομήτρια και έκτοπη κύηση

Η συχνότητα αυτής της μορφής έκτοπης κύησης είναι περίπου 1/10.000 κυήσεις και είναι συχνότερη στις γυναίκες στις οποίες διενεργείται πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας.  

Η διάγνωση γίνεται από την κλινική εικόνα και τον υπερηχογραφικό έλεγχο. 

Η αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης είναι χειρουργική, ενώ η ενδομήτρια κύηση μπορεί να συνεχισθεί κανονικά.