Έλεγχος ποιότητας ζωής στον καρκίνο

   

Η έννοια της ποιότητας ζωής (ΠοιΖω) αποκτά ολοένα μεγαλύτερη σημασία σε πλήθος πτυχές του κοινωνικού γίγνεσθαι. 

Γράφει

ο Δρ Αλέξανδρος Αρδαβάνης 

Η διατήρηση και βελτιστοποίησή της αποτελεί αίτημα και στοίχημα της σύγχρονης ολιστικής προσέγγισης των νοσηρών καταστάσεων και ιδιαίτερα των κακοήθων νοσημάτων.

Η ανάγκη αξιολόγησης της ΠοιΖω στους ασθενείς με καρκίνο φαίνεται σήμερα αυτονόητη αλλά χρειάστηκαν αρκετά χρόνια μέχρι αυτό να γίνει συνείδηση και πραγματικότητα στην ογκολογική κοινότητα. Η αξιολόγηση των διαφόρων αντικαρκινικών θεραπειών για αρκετές δεκαετίες και μέχρι σήμερα περιορίζεται κυρίως σε αντικειμενικές μετρήσεις, όπως η συρρίκνωση του όγκου ή της μεταστατικής νόσου, η διάρκεια της ύφεσης και μεταβλητές επιβίωσης (ολική επιβίωση, επιβίωση χωρίς νόσο κλπ). Μόλις τα τελευταία χρόνια έχει πλέον εισαχθεί η έννοια της συστηματικής ενσωμάτωσης της ΠοιΖω στην επιβίωση με τον όρο Ετη Ποιοτικής Ζωής ( Quality Adjusted Life Years). Πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι ήδη από τη δεκαετία του 50 είχε γίνει αντιληπτό το μέγεθος του προβλήματος, όπως δείχνει η εισαγωγή τότε από τον Karnofsky της κλίμακας κατάστασης ικανότητας, εργαλείο χρήσιμο μέχρι σήμερα.

Είναι βέβαιο ότι σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και ένταξη των ψυχομετρικών μεθόδων στην καθημερινή και ερευνητική ογκολογία έχει παίξει η ραγδαία είσοδος πλήθους νέων φαρμάκων και τεχνολογίας στο προσκήνιο, σε συνδυασμό με την αδυναμία κατάδειξης μείζονος προόδου στην επιβίωση των ασθενών. Εξάλλου, το διαρκές αίτημα συνεχούς βελτίωσης του θεραπευτικού δείκτη των φαρμάκων (αύξηση αποτελεσματικότητας με παράλληλη μείωση τοξικότητας) συνέβαλε επίσης αποφασιστικά. Σήμερα πλέον, η ΠοιΖω θεωρείται ως μείζων στόχος εκτίμησης (endpoint) για όλες τις κλινικές δοκιμές νέων φαρμάκων ή θεραπειών.

Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές δυσκολίες για τον κλινικό γιατρό ή τον επαγγελματία υγείας γενικότερα, που θέλει να συμμετάσχει σε τέτοιες μελέτες. Τα θέματα ΠοιΖω ανήκουν κυρίως στο πεδίο των κοινωνικών επιστημών και εμπειρικά μόνον προσεγγίζονται από τον κλινικό γιατρό. Η ΠοιΖω από την άλλη, δε μπορεί εύκολα να οριστεί με γενικά αποδεκτό τρόπο. Κατά συνέπεια, η επιλογή της καλύτερης μεθόδου αξιολόγησης δεν είναι εύκολη υπόθεση. Τα παραπάνω κάνουν αντιληπτή την επιτακτική ανάγκη της συμμετοχής ειδικών στο αντικείμενο επιστημόνων, της στενής συνεργασίας όλων των ειδικοτήτων και βέβαια την ανάγκη συνεχούς ευαισθητοποίησης και σχετικής εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας.

Υπάρχουν όμως και άλλα προβλήματα στην εφαρμογή των μελετών ΠοιΖω. Είναι γνωστή η δυσκολία αντικειμενικοποίησης και ποσοτικοποίησης ποιοτικών μεταβλητών, όπως κατ' εξοχήν είναι οι ψυχικές διεργασίες.. Για παράδειγμα, η χρήση ερωτηματολογίων, με τα οποία διεκπεραιώνονται κατά κανόνα αυτές, εισάγει τα μειονεκτήματα αλλά και τα πλεονεκτήματα της υποκειμενικότητας της κρίσης ασθενών με διαφορετικά πολιτισμικά και κοινωνικά υπόβαθρα, ενώ η αξιολόγηση της ΠοιΖω αφορά ένα πολύ περιορισμένο χρονικά πλαίσιο. Το τελευταίο έχει το πλεονέκτημα της αποφυγής σφαλμάτων πρόσμειξης ατομικών αναμνήσεων και στοιχείων της προσωπικότητας, αλλά μπορεί να αστοχεί στην καταγραφή της ψυχοδυναμικής διαδικασίας. Οπωσδήποτε, παρ' όλες τις δυσκολίες εκτίμηση της ΠοιΖω είναι με τα υπάρχοντα εργαλεία εφικτή και χρήσιμη στις κλινικές μελέτες, ενώ αποτελεί σημαντικό στόχο και για τις μελέτες κόστους / αποτελεσματικότητας.

Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να γίνεται προσεκτική επιλογή της μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί, χωρίς να λησμονούμε την αδυναμία μας, ακόμη και με τα καλύτερα ψυχομετρικά όργανα, να καταδυθούμε στο βάθος της προσωπικότητας του πάσχοντος και να συλλάβουμε το μέγεθος της αποσταθεροποίησής της, που συνεπάγεται η διάγνωση και η θεραπεία των κακοήθων νόσων.

Μέθοδοι εκτίμησης της ποιότητας ζωής των ασθενών με καρκίνο

Από τον ευρέως αποδεκτό ορισμό της υγείας (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) ως  κατάσταση πλήρους διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι κυρίως η απουσία νόσου ή αναπηρίας, εξάγεται το ευρύ φάσμα των μεταβλητών που πρέπει να εκτιμώνται στις μελέτες για την ΠοιΖω των ασθενών με καρκίνο. Οι φυσικές λειτουργίες, η λειτουργική επάρκεια/ανεπάρκεια, η κοινωνική κατάσταση, οι συναισθηματικές λειτουργίες, η ύπαρξη ρόλου στον περίγυρο, οι πνευματικές λειτουργίες, η ικανοποίηση από τη θεραπεία, η ελπίδα, η σεξουαλικότητα και τέλος θέματα επαγγελματικής απασχόλησης αποτελούν τον ευμεγέθη κορμό αξιολόγησης του πάσχοντος σε σχέση με τη νόσο, τη θεραπεία, τους θεράποντες και το περιβάλλον του.

Αναλυτική και περιγραφική προσέγγιση

Η συλλογή και καταγραφή των δεδομένων από την ΠοιΖω πρέπει να γίνεται πάντοτε προοπτικά. Οι επιθυμίες των ασθενών σχετικά με τη θεραπεία και τις παρενέργειές της , την πληροφόρηση και την πρόγνωση της νόσου αποτελούν επίσης μέρος της Ορθής Κλινικής Πρακτικής (Good Clinical Practice) και πρέπει να καταγράφονται σχολαστικά.

Η ανάλυση αυτών των δεδομένων μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση της τοξικότητας συγκεκριμένων φαρμάκων ή θεραπειών και να ενισχύσει τη συνεργασιμότητα των ασθενών, εμμέσως δε και την αποτελεσματικότητά μας στην εξατομικευμένη αντιμετώπιση.

Συμπτώματα και τοξικότητα

Σε πολλές μελέτες δείχθηκε ότι, η χρήση γραμμικών/αναλογικών κλιμάκων βαθμολόγησης του πόνου οδήγησε σε βελτιωμένο έλεγχό του.

Το ίδιο ισχύει και για το πρόβλημα της έμεσης από τη χημειοθεραπεία, όπως και για σειρά άλλων επιπλοκών των νεοπλασματικών νοσημάτων και της θεραπείας των.

Είναι ευνόητο επομένως ότι, δίπλα στις αντικειμενικές βαθμολογήσεις τοξικότητας, σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η αξιολόγηση της πλευράς, της άποψης του ιδίου του ασθενούς έχει μεγίστη σημασία για την ορθή κλινική πρακτική.

Εργαλεία αξιολόγησης ποιότητας ζωής

Η αξιολόγηση της ΠοιΖω θα ακολουθήσει διαφορετικούς δρόμους στις διάφορες φάσεις και επιπλοκές μιας νεοπλασματικής νόσου, όπως επίσης και ανάλογα με το είδος της εφαρμοζόμενης θεραπείας. Ετσι, άλλα δεδομένα θα ληφθούν υπ' όψιν στη συμπληρωματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία) της πρώιμης και άλλα στη θεραπεία της μεταστατικής νόσου ή των επιπλοκών της. Εξάλλου, αλλιώς θα αξιολογηθεί μία καθιερωμένη και αλλιώς μια ερευνητική θεραπεία. Παρακάτω θα επιχειρηθεί μια συνοπτική περιγραφή των κυριοτέρων ψυχομετρικών εργαλείων για την ΠοιΖω στους ασθενείς με καρκίνο.

Δείκτης Ποιότητας Ζωής (Quality of Life Index-QLI)

Η κλίμακα αυτή δημοσιεύθηκε προ 20 ετίας και είναι η πρώτη σοβαρή προσπάθεια στο πεδίο. Οι συγγραφείς της στόχευαν στην καθιέρωσή της ως ψυχομετρικού εργαλείου για τους καρκινοπαθείς σε αντιστοιχία με το Apgar score των νεογεννήτων. Επρόκειτο ουσιαστικά για μία ειδική για τους καρκινοπαθείς κλίμακα, η οποία ωστόσο είχε κριτήρια παρόμοια με αυτά της γενικής υγείας. Ο QLI περιελάμβανε βαθμολόγηση από τον κλινικό 10 σημείων από τους εξής 5 τομείς ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας: Δραστηριότητα, καθημερινή διαβίωση, υγεία, υποστήριξη, προσδοκίες. Ο QLI , εργαλείο βαθμολόγησης της ΠοιΖω από τον κλινικό γιατρό, συντάχθηκε από ομάδα έμπειρων επαγγελματιών υγείας και ασθενών και χρησιμοποιήθηκε σε μεγάλο αριθμό μελετών, ως βαθμολόγηση από τον ασθενή. Παρά το μειονέκτημα αυτό, η εφαρμογή του κρίθηκε γενικά επιτυχής αν και η αξιοπιστία του ήταν κάπως άνιση, με μεγαλύτερη αυτή της αξιολόγησης της δραστηριότητας, καθημερινής διαβίωσης και υγείας.

Το Ερωτηματολόγιο EORTC-QLQ

To ερωτηματολόγιο EORTC-QLQ (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire  Core) σχεδιάστηκε και αναπτύχθηκε προ 10 ετίας περίπου (1988-91) ως υπόδειγμα μέτρησης της φυσικής, συναισθηματικής και κοινωνικής λειτουργικότητας παράλληλα με τα συμπτώματα της νόσου, τις οικονομικές επιπτώσεις και την συνολική ποιότητα της ζωής σε διαφορετικά πολιτισμικά πλαίσια. Αρχικά περιελάμβανε 36 στοιχεία αξιολόγησης τα οποία περιορίστηκαν αργότερα σε 30. Το εργαλείο αυτό αν και δύσχρηστο, θεωρείται ως εξαιρετικά αξιόπιστο.

Δείκτης λειτουργικής διαβίωσης΄(Functional Living Index-FLIC)

Πρόκειται για κλίμακα 22 στοιχείων όπου ο ασθενής σημειώνει τις επιπτώσεις του καρκίνου στην καθημερινή ζωή του με τη βοήθεια ειδικού συστήματος βαθμολόγησης (Likert-type rating combined analog). Σε μελέτες που έγιναν για την πιστοποίηση του FLIC βρέθηκε ότο ο ψυχολογικός παράγων συσχετίζεται περισσότερο με μετρήσεις της κατάθλιψης και του άγχους παρά με αυτές της φυσικής λειτουργικότητας. Αντίθετα, ο φυσικός παράγων συσχετίζεται περισσότερο με την φυσική δραστηριότητα. Ο FLIC είναι ένα χρήσιμο εργαλείο που έχει εφαρμοστεί εκτενώς στην ογκολογία.

Κλίμακα λειτουργικής εκτίμησης της θεραπείας του καρκίνου (Functional Assessment of Cancer Therapy-FACT scales)

Το εργαλείο FACT αναπτύχθηκε σύμφωνα με το υπόδειγμα του QLQ της EORTC. Αποτελείται από ένα γενικό κορμό 28 στοιχείων και 6 ειδικές υποκλίμακες στις οποίες αξιολογούνται συμπτώματα και προβλήματα ανάλογα με τη νόσο ( πχ καρκίνος μαστού, κολο-ορθικός, πνεύμονος κλπ). Oι μετρήσεις παρέχουν μια γενική βαθμολογία Ποιότητας ζωής σχετιζόμενης με την υγεία (Health-related Quality of Life) και επιμέρους βαθμολογίες για τη φυσική, κοινωνική/οικογενειακή, συναισθηματική και λειτουργική κατάσταση, τη σχέση με τον θεράποντα γιατρό και προβλήματα σχετιζόμενα με τη νόσο.

Εξέλιξη του FACT αποτελεί το FACT-G, το οποίο μπορεί να διακρίνει μεταστατική από μη μεταστατική νόσο, ακόμη και μεταξύ σταδίων Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και IV. Τα εργαλεία FACT έχουν δοκιμαστεί και η αξιοπιστία τους έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές μελέτες, μεταξύ των οποίων και σε πρόσφατη που διενεργήθηκε από το τμήμα μας.

Σύστημα αξιολόγησης αποκατάστασης μετά από καρκίνο (Cancer Rehabilitation Evaluation System Short Form [CARES-SF] )

Aποτελείται από 59 στοιχεία που συμπληρώνονται από τον ίδιο τον ασθενή και αφορούν προβλήματα που αντιμετωπίζει από τη νόσο και κατά τη φάση αποκατάστασης.

Από τις μετρήσεις προκύπτουν βαθμολογίες συνολική και επιμέρους που περέχουν πληροφορίες για τη φυσική, ψυχοκοινωνική, συζυγική και σεξουαλική κατάσταση καθώς και την αλληλεπίδραση με τον θεράποντα. Η μέθοδος έχει αποδειχθεί αποτελεσματική και ευαίσθητη σε σειρά μελετών.

Γραμμικές αναλογικές κλίμακες αυτοαξιολόγησης (Linear Analog Self Assessment LASA scales)

Πρόκειται για γραμμικές κλίμακες 10 cm στις οποίες ο ασθενής καλείται να σημειώσει την εκάστοτε παρούσα κατάστασή του βαθμολογώντας μεταξύ των δύο άκρων.

Υπάρχουν διάφορα εργαλεία που έχουν δοκιμαστεί με τη γραμμική αναλογική κλίμακα. Η μέθοδος είναι ενδιαφέρουσα γιατί είναι σχετικά απλή για τους ασθενείς και φαίνεται ότι είναι εξαιρετικά ευαίσθητη, αν και υπάρχουν επιφυλάξεις για την αξιοπιστία της ευαισθησίας των, ενώ δεν είναι δυνατή η τηλεφωνική συμπλήρωση του ερωτηματολογίου.

Μέτρηση της ωφελιμότητας

Το γνωστότερο εργαλείο μέτρησης ωφελιμότητας από αντικαρκινικές θεραπείες είναι το Q-TWIST (Quality-adjusted Time Without Symptoms and Toxicity) το οποίο σχεδιάστηκε και χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας του πρώιμου καρκίνου του μαστού. Ως μέθοδος είναι σχετικά απλή και φθηνή και θεωρείται ότι έχει να προσφέρει, ενσωματούμενη σε εργαλεία HQL.

Από τα παραπάνω γίνεται βέβαια αντιληπτή η αξία και η υπάρχουσα μεθοδολογία για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς με καρκίνο. Η ενίσχυση των νοσοκομείων με κατάλληλο προσωπικό αποτελεί βέβαια βασική προϋπόθεση εφαρμογής αυτών των μεθόδων και στη χώρα μας, όπου δυστυχώς, τέτοια έρευνα ισοδυναμεί με ηρωική πράξη. Ωστόσο, ως αισιόδοξοι ας εξακολουθήσουμε ματαίως, να ελπίζουμε.