Καρκίνος ενδομητρίου

Είναι ο συχνότερος  γυναικολογικός καρκίνος με συχνότητα 30-35 ανά 100.000 περιστατικά. Έχει 6η θέση σε συχνότητα στις γυναίκες  και μικρή θνησιμότητα.

Γράφει

η Σάββη Μάλλιου Κριαρά MD, PhD

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος

Η 5ετής επιβίωση είναι 90% σε αρχικό στάδιο και 25-30% σε προχωρημένο στάδιο.

Η πρώιμη διάγνωση με την μητρορραγία είναι εφικτή, γιατί είναι ένα ανησυχητικό σύμπτωμα.

Τα ενδογενή και εξωγενή οιστρογόνα χωρίς προγεστερόνη και η ταμοξιφένη αυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο του ενδομητρίου. Τα αντισυλληπτικά νέας γενιάς με προγεστερόνη βοηθούν.

Η παχυσαρκία, η υπογονιμότητα, η πρώιμη εμμηναρχή, η καθυστερημένη εμμηνόπαυση αυξάνουν τον κίνδυνο.

Ο καρκίνος ενδομητρίου μπορεί να είναι και εξωμήτριος.

Ιστολογικοί τύποι

-Ενδομητροειδή 80%

-Ορώδη 5-10%

-Διαυγοκυτταρικά 1-5%

-Βλεννώδη μεικτού τύπου

-Πλακώδη

-Μεταβατικού τύπου

-Αδιαφοροποίητο

-Ενδομητροειδές καρκινοσάρκωμα που είναι ένας τύπος με πολύ κακή πρόγνωση

Χειρουργική σταδιοποίηση 

TH/BSO: Ολική υστερεκτομή και αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωθηκεκτομή

RH: Ριζική υστερεκτομή

Πλύσεις περιτοναϊκού υγρού και έλεγχο πυελικών και παραορτικών  λεμφαδένων

Ολική υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωθηκεκτομή

Επιπλεκτομή σε ορώδες γιατί έχει κακή πρόγνωση

Σε αφαίρεση οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων δεν ξέρουμε το όφελος επιβίωσης

80% των ασθενών είναι στο στάδιο Ι

Αν δεν υπάρχουν ορμονικοί υποδοχείς στην ιστολογική κατά 95% είναι αδενοκαρκίνωμα

Σταδιοποίηση κατά FIGO

I: Σώμα μήτρας

Ιa: Στο ενδομήτριο

Ιb: Λιγότερο από το 1/2 του μυομητρίου

Ιc: Περισσότερο από το μισό μυομήτριο

ΙΙ: Επέκταση στον τράχηλο της μήτρας

ΙΙα: Ενδοτραχηλική εμπλοκή Ca

IIb: Διήθηση τραχηλικού στρώματος

ΙΙΙ: Επέκταση πέρα από τη μήτρα

ΙΙΙα: Ορογόνος και εξαρτήματα και θετική κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού

ΙΙΙΒ: Κόλπος

ΙΙΙC: Πυελικοί ή παραορτικοί λεμφαδένες

IV: Επέκταση σε γειτονικά ή απομακρυσμένα όργανα

IVa: Ουροδόχος κύστη και /ή έντερο

IVb: Ενδοκοιλιακοί ή βουβωνικοί αδένες ή απομακρυσμένα όργανα

Σταδιοποίηση ΤΝΜ

0: Tis N0 M0

I: T1 N0 M0

Ia: T1a N0 M0

Ib: T1b N0 M0

Ic: T1c N0 M0

II: T2 N0 M0

IIa: T2a N0 M0

IIb: T2b N0 M0

III: T3 N0 M0

IIIa: T3a N0 M0

IIIb: T3b N0 M0

IIIc: T1 N1 M0

        T2 N1 M0

        T3a N1 M0

        T3b N1 M0

IVa: T4 N0-1 M0

IVb: T1-4 N0-1 M1

Χαμηλού κινδύνου

1. Ια, Ιβ Grade 1 & 2 ενδομητροειδές

Ενδιάμεσου κινδύνου

1. Ic Grade 1 & 2 ενδομητροειδές

2. Ια, Ιβ Grade 3 ενδομητροειδές

3. IIa Grade 1 & 2

Υψηλού κινδύνου

1.  Ic Grade 3 ενδομητροειδές

2.  Ια, Ιβ & Ic ορώδες, διαυγές, μικροκυτταρικό και αδιαφοροποίητο

3.  ΙΙ & ΙΙΙα

Στάδιο Ι

Χαμηλού κινδύνου γίνεται μόνο χειρουργείο

Ενδιαμέσου κινδύνου γίνεται βοηθητική πυελική ακτινοθεραπεία που ελαττώνει τον κίνδυνο για πυελικές και κολπικές υποτροπές, αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση. Ασθενείς με 2 από τους 3 μείζονες παράγοντες (ηλικία άνω των 60 ετών, βαθύς, G3) έχουν τοπικοπεριοχική υποτροπή σε ποσοστό άνω του 15% και η adjuvant πυελική ή ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι επιτακτική.

Υψηλού κινδύνου

Πυελική ακτινοθεραπεία για έλεγχο τοπικοπεριοχικής νόσου κι επειδή υπάρχει κίνδυνος απομακρυσμένων μεταστάσεων adjuvant χημειοθεραπεία.

Στάδιο ΙΙ

Στάδιο ΙΙα: Όπως το Ι

Στάδιο ΙΙβ: Ριζική υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή και αφαίρεση λεμφαδένων και σε υψηλού κινδύνου adjuvant ακτινοθεραπεία με ή χωρίς βραχυθεραπεία.

Σε χαμηλού κινδύνου μπορούν να δοθούν μόνο προγεστερινοειδή.

ΙΙΙ & IV

Σε καλή γενική κατάσταση πρέπει να γίνεται μέγιστη χειρουργική μείωση του όγκου.

Σε ΙΙΙ με θετική κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού γίνεται θεραπεία όπως σε Ι & ΙΙ υψηλού κινδύνου.

Στη χειρουργική σταδιοποίηση η πρόγνωση στο στάδιο Ι είναι ίδια με το ΙΙΙ και κλινικά η ΙΙΙ ίδια με του  IV

Παθολογοανατομικά η πρόγνωση σε στάδιο Ι είναι ίδια με ΙΙΙ και κλινικά η ΙΙΙ ίδια με του  IV

Grade 1: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε λιγότερο από 5% του όγκου

Grade 2: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε 5-50% του όγκου

Grade 3: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε μεγαλύτερο από 50% του όγκου

Η ατυπία η πυρηνική αυξάνει το Grade

Πριν το χειρουργείο γίνεται ακτινογραφία θώρακος, γυναικολογική εξέταση, διακολπικός υπέρηχος, CT ή MRI κοιλίας

Προγνωστικοί παράγοντες είναι το χειρουργικό στάδιο, το Grade, το βάθος διείσδυσης του μυομητρίου, ο ιστολογικός τύπος, η ηλικία, η διήθηση των αγγείων και λεμφαδένων και η ενδοτραχηλική διήθηση.

Χειρουργείο μόνο γίνεται σε:

-Στάδιο Ια &Ιβ όταν εντοπίζεται στο ενδομήτριο και στο λιγότερο του 50% του μυομητρίου Grade I & II

-Στάδιο Ια μόνο στο ενδομήτριο και Grade III

-Δεν πρέπει να υπάρχει λεμφαγγειακή διήθηση

-Δεν πρέπει να υπάρχει αγγειακή διήθηση

Σε στάδιο Ια στο ενδομήτριο Grade III μπορεί να γίνει χειρουργείο και βραχυθεραπεία

Χειρουργείο και ακτινοθεραπεία γίνεται:

-Σε στάδιο Ic με διήθηση μεγαλύτερη από 50% του ενδομητρίου και διήθηση του τραχήλου

-Όχι λεμφαγγειακή διήθηση

-Όχι μεταστατική νόσοσς

-Όχι καλή χειρουργική σταδιοποίηση

Σε διήθηση του στρώματος του τραχήλου της μήτρας γίνεται χειρουργείο και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία

Χειρουργείο και adjuvant χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία γίνεται:

-Σε ασθενείς Ιβ Grade III

-Στάδιο ΙΙΙ με κύτταρα στο περιτόναιο, στον κόλπο και διήθηση των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων

-Σε στάδιο Ιc Grade II

-Σε άλλο ιστολογικό τύπο εκτός από το ενδομητροειδές

-Σε λεμφαγγειακή διήθηση

Σχήματα adjuvant χημειοθεραπείας:

1. Cisplatin 75mg-Epirubicin 75mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους

2. Paclitaxel 175mg & Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους

3. Cisplatin 50mg-Epirubicin 75mg-Cyclophosphamide 500mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες για 4 κύκλους

4. Cisplatin 50mg-Epirubicin 60 mg- Paclitaxel 160mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6  κύκλους + GSF

Σε μη ενδομητροειδές προτιμούνται τα σχήματα με paclitaxel

Ακτινοθεραπεία γίνεται στο τέλος της χημειοθεραπείας ή ενδιάμεσα π.χ. Ακτινοθεραπεία και Cisplatin 50mg/m2 εβδομαδιαία, μετά ακτινοθεραπεία και μετά Paclitaxel & Carboplatin adjuvant

Σε Ια μπορεί να γίνει διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας με παρακολούθηση και προγεστερινοειδή και η επέμβαση γίνεται μετά την τεκνοποίηση ή σε πρόοδο νόσου.

Μεταστατική νόσος

PS 0-1

1.  Cisplatin 75mg-Epirubicin 75mg ή Doxorubicin 50mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

2.  Paclitaxel 175mg & Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

3.  Cisplatin 50mg-Epirubicin 75mg-Cyclophosphamide 500mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες

4. Cisplatin 50mg-Epirubicin 60 mg ή Doxorubicin 45mg - Paclitaxel 160mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες  + GSF

5. Προγεστερενοειδή σε Grade I & II

PS 2

1. Epirubicin 75mg ή Doxorubicin 50mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

2. Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

3. Προγεστερενοειδή σε θετικούς ορμονικούς υποδοχείς  megestrol acetate 160-320mg/d

Σε μη ενδομητροειδή τύπο γίνεται Paclitaxel

Σε μειωμένο κίνδυνο δεν απαιτείται adjuvant θεραπεία

Σε ενδιάμεσο κίνδυνο απαιτείται παρακολούθηση ή ακτινοθεραπεία ή τίποτε και σε υποτροπή γίνεται salvage χημειοακτινοθεραπεία

Σε θετικούς λεμφαδένες γίνεται χημειοθεραπεία

Σε υψηλού κινδύνου γίνεται χημειοακτινοθεραπεία διαδιχικά ή ακτινοθεραπεία με Cisplatin ή ακτινοθεραπεία μόνο

Σε στάδιο ΙΙα ή ΙΙβ γίνεται βραχυθεραπεία

Σε θετικούς λεμφαδένες γίνεται χημειοθεραπεία με Cislatin/Cisplatin & paclitaxel

Να τονισθεί ότι η χημειοθεραπεία δεν έχει όφελος στην επιβίωση παρά μόνο στη μείωση των τοπικών υποτροπών.

Σε κλινικές δοκιμές εντατικές βρίσκεται η ορμονοθεραπεία με προγεστερενοειδή, ταμοξιφένη και αναστολείς αρωματάσης, γοναδοτροπίνες.

Το σάρκωμα μήτρας (στρωματικό, αδιαφοροποιήτο Mullerian και λειομυοσάρκωμα) έχει κακή πρόγνωση και χρησιμοποιούνται μόνα ή σε συνδυασμούς (Doxorubicin ή epirubicin),  (paclitaxel ή docetaxel, gemcitabine, epirubicin, ifosphamide, dacarvazine),  (mesna, adriamycin, ifosphamide, dacarvazine).

Σε όλες τις περιπτώσεις προτείνεται η εξατομικευμένη θεραπεία με μοριακή ανάλυση του όγκου και έλεχο του αίματος για ελεύθερα καρκινικά κύτταρα.  Με τον έλεγχο αυτό θα εξακριβωθεί η ανάγκη για χημειοθεραπεία ή ορμονοθεραπεία ή ακόμη και στοχευμένη θεραπεία και θα γίνει σαφές ποια φάρμακα μπορούν να είναι αποτελεσματικά. Έτσι οι ασθενείς μπορεί να υποβληθούν σε στοχευμένη και απολύτως εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου, αποφεύγοντας τις περιττές θεραπείες και τις παρενέργειές τους.