Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης, συστηματική,  και εξελικτική νόσος, άγνωστης αιτιολογίας,  που προσβάλλει συμμετρικά τις αρθρώσεις, αλλά  και διάφορα άλλα όργανα. Είναι το  συχνότερο φλεγμονώδες ρευματικό νόσημα.

Η πρώτη περιγραφή της νόσου έγινε από τον Ιπποκράτη και αφορούσε έναν άνδρα 35 ετών, ο οποίος προσεβλήθη πρώτα στα χέρια και πόδια και κατόπιν στους αγκώνες, τα γόνατα και την οσφύ. Η αναγνώριση και πλήρης περιγραφή της νόσου έγινε στην Ευρώπη, τον 18ο αιώνα.

Προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά. Η συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας βρέθηκε ότι ανέρχεται στο επίπεδο του 6,7‰ των ενηλίκων και ότι είναι τρεις φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες.

Από αιτιολογικής πλευράς φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες, όπως περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ανοσολογικοί, εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, αλλά η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Θεωρείται ότι εμπλέκονται αντισώματα έναντι της ομολόγου ανοσοσφαιρίνης G, αλλά για την έναρξη της διεργασίας ευθύνεται κάποιος εξωγενής αιτιολογικός παράγοντας. Στα πλαίσια των μηχανισμών αυτών ορισμένα κύτταρα ενεργοποιούνται και παράγουν μια σειρά πρωτεϊνών, που είναι βιολογικώς δραστικές και λέγονται κυτταροκίνες, κυριότερες από τις οποίες είναι: ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων, η ιντερλευκίνη-1 και η ιντερλευκίνη 6. Από τη δράση των κυτταροκινών αυτών προκαλείται ενεργοποίηση πολλών άλλων κυττάρων και έκκριση ποικίλων ουσιών. Αποτέλεσμα όλων αυτών των κυτταρικών αλληλεπιδράσεων και της δράσης των βιολογικών τους προϊόντων είναι  η ανάπτυξη φλεγμονής και υπερπλασίας στον αρθρικό υμένα και η πρόκληση φθοράς στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώσεων στα οστά των αρθρώσεων.

Η κλινική εικόνα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι χαρακτηριστική και οι εκδηλώσεις προέρχονται από τις αρθρώσεις. Η εισβολή είναι βραδεία και αφορά τις μικρές αρθρώσεις, με πορεία από τις περιφερικότερες στις κεντικότερες αρθρώσεις και συμμετρική προσβολή. Συχνό φαινόμενο είναι οι παραμορφώσεις. Αρκετά συχνά η παρουσία πρόδρομων σημείων σηματοδοτεί την έναρξη της νόσου όπως ανορεξία, απώλεια βάρους, αδυναμία και δεκατική πυρετική κίνηση.

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας είναι:

• Ο πόνος στην άρθρωση
• Η διόγκωση της άρθρωσης
• Η αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας της άρθρωσης 
• Η ευαισθησία στην πίεση της άρθρωσης
• Η πρωινή δυσκαμψία, δηλ. η δυσκολία στις κινήσεις της άρθρωσης το πρωί

Η αρθρίτιδα συνήθως αφορά πολλές αρθρώσεις, είναι δηλ. πολυαρθρίτιδα, και είναι συμμετρική, δηλ. εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις στις δύο πλευρές του σώματος.  Λιγότερο συχνά η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει με ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων, μέχρι τεσσάρων (ολιγοαρθρίτιδα) ή σπανιότερα με προσβολή μιας άρθρωσης (μονοαρθρίτιδα). Στην πλειονότητα των ασθενών με ολιγοαρθρίτιδα ή μονοαρθρίτιδα η νόσος εξελίσσεται τελικά σε συμμετρική πολυαρθρίτιδα, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει περιορισμένη σε 1-2 αρθρώσεις, συνήθως στα γόνατα ή στις πηχεοκαρπικές, για πολλούς μήνες ή χρόνια.  

Οποιαδήποτε άρθρωση των άνω και κάτω άκρων μπορεί να προσβληθεί από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών και οι αρθρώσεις των ποδιών και των γονάτων. Επιπλέον, οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις μπορεί να προσβληθούν από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας, ο αριθμός των διογκωμένων αρθρώσεων και ο αριθμός των αρθρώσεων που παρουσιάζουν ευαισθησία κατά την πίεσή τους από τον εξετάζοντα γιατρό αποτελούν χρήσιμους κλινικούς δείκτες για την εκτίμηση του βαθμού ενεργότητας της νόσου και την παρακολούθηση της πορείας της καθώς και για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και τη ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής. Η προσβολή των αρθρώσεων των χεριών συνοδεύεται συχνά από δυσκολία σχηματισμού γροθιάς και από ελάττωση της δύναμης σύσφιξης. Σε ορισμένες αρθρώσεις, όπως π.χ. εκείνες των ισχίων, λόγω της ανατομικής τους θέσης, τα κλινικά σημεία της φλεγμονής δεν είναι εμφανή. Στις περιπτώσεις αυτές, ο περιορισμός των κινήσεων των  αρθρώσεων και η εμφάνιση πόνου στις παθητικές κινήσεις κατά την κλινική εξέταση από το γιατρό αποτελούν τα μόνα αντικειμενικά σημεία της αρθρικής φλεγμονής.

Καθώς περνάει ο καιρός, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπευτική παρέμβαση, η νόσος εξελίσσεται και αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής.

Στις συνέπειες αυτές περιλαμβάνονται:

• Αρθρικές παραμορφώσεις, όπως π.χ. ωλένια απόκλιση των δακτύλων των χεριών  και υπεξαρθρήματα σε διάφορες αρθρώσεις και κυρίως στις αρθρώσεις της βάσης των δακτύλων των χεριών (μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις ή των  ποδιών),  βλαισότητα των γονάτων, δηλ. κύρτωση προς τα έσω με ανοιχτή γωνία προς τα έξω, ή των ποδιών  κ.ά.
• Διαταραχές στις κινήσεις των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα και αναπηρία.
• Ακτινολογικές βλάβες. Η πρώτη ακτινολογική βλάβη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η απώλεια οστικής μάζας στα τμήματα των οστών που είναι οστά κοντά στην άρθρωση, δηλ. η περιαρθρική οστεοπόρωση.  Με την πάροδο όμως του χρόνου και εφόσον δεν υπάρξει θεραπευτική αναστολή της εξέλιξης της νόσου, αναπτύσσονται σοβαρότερες ακτινολογικές βλάβες, όπως είναι η φθορά του αρθρικού χόνδρου και οι διαβρώσεις στα τμήματα των οστών που είναι μέσα  στην άρθρωση.

Επειδή όλες αυτές οι παραμορφωτικές, λειτουργικές και ακτινολογικές καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι μη αναστρέψιμες, στόχος της σύγχρονης θεραπευτικής παρέμβασης είναι η πρόληψή τους.

Εκτός από τις αρθρώσεις, η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα και να παρουσιάσει διάφορες εξωαρθρικές εκδηλώσεις.

Οι συνηθέστερες κατά σειρά συχνότητας εξωαρθρικές εκδηλώσεις είναι:

• Αναιμία. Πρόκειται συνήθως για τη λεγόμενη αναιμία χρόνιας πάθησης. 
• Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια. Πρόκειται για μικρά υποδόρια οζίδια μεγέθους μέχρι 2 εκ. ή και μεγαλύτερα που είναι μαλακά, ανώδυνα, δεν συμφύονται με το δέρμα ούτε με τα υποκείμενα μόρια και εντοπίζονται συνήθως σε θέσεις που ασκείται πίεση, όπως π.χ. οι αγκώνες.
• Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου μέσα στον καρπιαίο σωλήνα λόγω τενοντοελυτρίτιδας των μυών που κάμπτουν τα δάκτυλα των χεριών. Τα κύρια συμπτώματα αυτού του συνδρόμου είναι τα μουδιάσματα, το κάψιμο και ο πόνος που εντοπίζονται στην κερκιδική πλευρά της παλάμης και στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου δακτύλου και του τέταρτου δακτύλου κατά το ήμισυ προς την κερκιδική πλευρά.
• Σύνδρομο Sjögren. Χαρακτηρίζεται κυρίως από ξηροφθαλμία και ξηροστομία. 
• Σκληρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο σκληρό χιτώνα του ματιού.
• Διάμεση πνευμονική ίνωση. Κύρια αρχική κλινική εκδήλωση είναι ο βήχας και αργότερα η δύσπνοια στην κόπωση. 
• Πλευρίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στη θωρακική κοιλότητα. 
• Αγγειίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων. Συνήθως πρόκειται για ελαφρά αγγειίτιδα και συγκεκριμένα για τη λεγόμενη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα και πολύ σπάνια για σοβαρή αγγειίτιδα τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Η δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή στο τοίχωμα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και εκδηλώνεται με δερματικές βλάβες, που έχουν ποικίλη μορφή και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό (φαγούρα) ή πόνο. Αντίθετα, η αγγειίτιδα τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας προσβάλλει μικρού και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες οποιουδήποτε οργάνου και έτσι εκδηλώνεται με διάφορες δερματικές βλάβες, περιφερική νευρίτιδα, αιματουρία, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, κοιλιακούς πόνους, υπέρταση κ.ά.
• Περικαρδίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα. 

Έχουν καθορισθεί ορισμένα κριτήρια που βοηθούν στην αναγνώριση της πάθησης σε ένα ασθενή:

Ένα άτομο το οποίο έχει τέσσερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι πολύ πιθανόν ότι πάσχει από ρευματοειδή αρθρίτιδα:

1. Πρωινή δυσκαμψία αρθρώσεων η οποία διαρκεί για περισσότερο από μια ώρα, για μια χρονική περίοδο μεγαλύτερη από 6 εβδομάδες
    
2. Αρθρίτιδα με φλεγμονή σε 3 ή περισσότερες αρθρώσεις για τουλάχιστον 6 εβδομάδες
    
3. Αρθρίτιδα στο χέρι, στον καρπό ή στις αρθρώσεις των δακτύλων για τουλάχιστο 6 εβδομάδες
    
4. Παρουσία μέσα στο αίμα του ρευματοειδούς παράγοντα
    
5. Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων στις ακτινογραφίες

Οι συμπληρωματικές εξετάσεις που μπορούν να γίνουν και να συμβάλουν στην ορθή διάγνωση είναι:

• Γενική αίματος: Μπορεί να δείξει αυξημένα αιμοπετάλια, αναιμία, φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια ή λευκοπενία όταν υπάρχει σε σύνδρομο Felty
   
• Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων, CRP, ινοδογόνο, γ-σφαιρίνες: Αυξάνονται λόγω φλεγμονής
   
• Ρευματοειδής παράγοντας: Υπάρχει στο 70% των ασθενών. Πρόκειται για αυτοάνοσα αντισώματα, τα οποία δρουν εναντίον των ανοσοσφαιρινών. Συνήθως όσο πιο ψηλός είναι ο παράγοντας αυτός στον ορρό των ασθενών, τόσο πιο δύσκολη είναι και η διάγνωση. Τα επίπεδά του μειώνονται όταν η ασθένεια υποχωρεί
   
• Εξέταση του υγρού που συλλέγεται μέσα στην άρθρωση
   
• Βιοψία
   
• Ακτινογραφία των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί: Μπορεί να δείξει τις χαρακτηριστικές αλλοιώσεις όπως διαβρώσεις των οστών, οίδημα μαλακών μορίων, στενώσεις των διαστημάτων μεταξύ των αρθρώσεων,  οστεοπορωτικές αλλαγές

Στους κύριους στόχους της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας περιλαμβάνονται:

• Πλήρης ύφεση
• Ανακούφιση από τον πόνο και γενικά έλεγχος όλων των συμπτωμάτων της νόσου
• Πρόληψη των βλαβών των αρθρώσεων και, επομένως, πρόληψη των παραμορφώσεων των αρθρώσεων, των λειτουργικών κινητικών διαταραχών και της αναπηρίας
• Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών

Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι τόσο στις γνώσεις μας πάνω στους παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου όσο και στη βιοτεχνολογία. Οι εξελίξεις  αυτές είχαν ως αποτέλεσμα την παρασκευή και εισαγωγή στη θεραπευτική της ρευματοειδούς αρθρίτιδας νεότερων τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων στα οποία περιλαμβάνονται και οι βιολογικοί παράγοντες. Έτσι με την κατάλληλη χρησιμοποίηση σε κάθε ασθενή των φαρμάκων αυτών είναι σήμερα εφικτή η επίτευξη των παραπάνω στόχων της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Ωστόσο, υπάρχουν δύο παράγοντες που αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχία αυτών των θεραπευτικών στόχων. Οι παράγοντες αυτοί είναι:

•  Η έγκαιρη διάγνωση
•  Η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση 

Η θεραπεία έχει σαν στόχο την καταπολέμηση της φλεγμονής, την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο, τη διατήρηση της κινητικότητας και λειτουργικότητας των αρθρώσεων και την αποφυγή των παραμορφώσεων τους. 

Η θεραπευτική προσέγγιση αρχίζει με τα λιγότερο επιθετικά μέτρα και προχωρεί σε περισσότερο δραστικές παρεμβάσεις εάν καταστεί αναγκαίο.

·     Η πρώτη και βασική προσέγγιση είναι η ξεκούραση των αρθρώσεων. Η χρήση των προσβεβλημένων αρθρώσεων επιδεινώνει τη φλεγμονή.  Οι περίοδοι ξεκούρασης βελτιώνουν την κατάσταση. Οι νάρθηκες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ακινητοποιηθεί μια άρθρωση και να ξεκουραστεί.

·     Χρειάζεται όμως μια κινητοποίηση με ήπιες ασκήσεις με τη βοήθεια φυσιοθεραπευτή, για να αποφευχθούν οι ακαμψίες των μυών και να διατηρηθεί η κινητικότητα και η μυϊκή δύναμη. Το κολύμπι και τα ζεστά υδατόλουτρα μπορούν να βοηθήσουν. Η εκτέλεση ασκήσεων μέσα στο νερό βελτιώνει την κατάσταση.

·     Η καλή διατροφή βοηθά. Τα φαγητά που είναι πλούσια σε λιπαρές ουσίες από τα ψάρια και τα φυτά αλλά φτωχά σε κόκκινο κρέας, μπορούν να βοηθήσουν διότι μειώνουν σε μικρό βαθμό τη φλεγμονή.

·     Είναι σημαντικό ο ασθενής και η οικογένειά του να τύχουν μιας καλής επεξήγησης και εκπαίδευσης από την ομάδα των ειδικών που θα αναλάβουν τη φροντίδα

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εμπίπτουν σε πέντε ομάδες:

• Αναλγητικά
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
• Τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (Φάρμακα που τροποποιούν τη φυσική πορεία ρευματοειδούς αρθρίτιδας αναστέλλοντας την εξέλιξή της, και γι’ αυτό λέγονται τροποποιητικά)
• Μεθοτρεξάτη 
• Λεφλουνομίδη
• Κυκλοσπορίνη
• Σουλφασαλαζίνη
• Υδροξυχλωροκίνη
• Άλατα χρυσού
• Πενικιλλαμίνη
• Βιολογικοί παράγοντες (Είναι νεότερα νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα)
• Ινφλιξιμάμπη
• Ετανερσέπτη
• Ανταλιμουμάμπη
• Anakinra
• Ριτουξιμάμπη
• Αμπατασέπτη
• Τοσιλιζουμάμπη
• Γκολιμουμάμπη
• Σερτολιζουμάμπη

Η κορτιζόνη σε χαμηλή δόση (πρεδνιζολόνη 7,5 mg ή λιγότερο ημερησίως) χορηγείται συχνά ως "θεραπεία γέφυρας", δηλ. χορηγείται κατά το χρονικό διάστημα της αναμονής του θεραπευτικού αποτελέσματος των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων. Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια σε αρκετές πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες βρέθηκε ότι η κορτιζόνη μπορεί να είναι χρήσιμη στη θεραπευτική της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Στις μελέτες αυτές χορηγήθηκε κορτιζόνη σε χαμηλή δόση (πρεδνιζολόνη 7,5 mg ή λιγότερο ημερησίως) μέχρι δύο χρόνια και σε συνδυασμό με άλλα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα σε ασθενείς με πρώιμη και ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδειξαν ότι η κορτιζόνη σε αυτή τη χαμηλή δόση δεν έχει συχνές ούτε σοβαρές παρενέργειες και  σε συνδυασμό με άλλα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα συμβάλλει σημαντικά στην αποτελεσματικότερη πρόληψη των βλαβών της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Η φροντίδα περιλαμβάνει πολλά στοιχεία, είναι μακροχρόνια, πρέπει να είναι συστηματική και γι' αυτό η συνεργασία και ενημέρωση του ασθενούς και της οικογένειας του είναι πρωταρχικής σημασίας για την επιτυχία της θεραπευτικής προσέγγισης. 

Οι ορθοπαιδικές επεμβάσεις αποτελούν μορφή θεραπευτικής επεμβάσεωα όταν δημιουργηθούν αγκυλώσεις, που προκαλούν σοβαρές αναπηρίες και υπάρχουν διάφοροι τύποι επεμβάσεων.

Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς κλινικής και θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως, αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα.