Νόσος των Καρωτίδων

Οι καρωτίδες είναι κλάδοι της αορτής οι οποίοι κινούνται μέσα στον τράχηλο προς το κρανίο.

Τροφοδοτούν το πρόσωπο και τον εγκέφαλο με αίμα πλούσιο σε οξυγόνο. 

Όταν οι καρωτίδες αποφραχθούν από σταδιακά δομούμενη πλάκα αυτό ονομάζεται αγγειακή νόσος των καρωτίδων.

Στην αγγειακή νόσο των καρωτίδων υπάρχει ο κίνδυνος ρήξης της αθηρωματικής πλάκας και η τοπική δημιουργία θρόμβου, η μετανάστευσή της σε αρτηρίες του εγκεφάλου και η πρόκληση εγκεφαλικού.  

Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η τρίτη πιο συχνή αιτία θανάτου μετά από τη στεφανιαία νόσο και τον καρκίνο.Η θνητότητα είναι περίπου 50% στους 6 μήνες, με ένα ποσοστό 30% αυτών που επιζούν να χρειάζεται καθημερινή φροντίδα. Η νόσος των καρωτίδων είναι η αιτία των εγκεφαλικών προσβολών σε ένα ποσοστό περίπου 30% των αρρώστων.

Με την πάροδο της ηλικίας οι καρωτίδες στον τράχηλο γίνονται λιγότερο ελαστικές, σκληρύνονται και είναι επιρρεπείς σε βλάβη. Συγκεκριμένα, στο έσω τοίχωμα της αρτηρίας, το ενδοθήλιο παχύνεται και σε ορισμένα σημεία παρουσιάζει αθηρωματική πλάκα, η οποία μπορεί μεν να μείνει στάσιμη χωρίς να εμποδίζει την ελεύθερη ροή αίματος προς τον εγκέφαλο, όμως σε πολλές περιπτώσεις η πλάκα αυξάνεται, δημιουργεί απόφραξη της καρωτίδας, ώστε να εμποδίζεται η ροή αίματος και η τροφοδοσία του εγκεφάλου. 

Τότε ο πάσχων μπορεί να εμφανίσει αιφνίδια αδυναμία, υπαισθησία ή «αναισθησία» στη μία πλευρά του σώματος και τότε δεν αντιλαμβάνεται εύκολα τα αντικείμενα. Μπορεί ο πάσχων να παρουσιάσει και παράλυση, η οποία ενίοτε εκτείνεται από το κεφάλι και το πρόσωπο στο χέρι και το πόδι της μιας πλευράς. Άλλοτε το εγκεφαλικό εκδηλώνεται αιφνίδια με τύφλωση στο ένα μάτι και σε άλλους με δυσαρθρία, ώστε να μην μπορούν να αρθρώσουν καλά τις λέξεις. Τέλος, μπορεί να εμφανιστεί ως αιφνίδια ζάλη και αστάθεια. Αυτά τα συμπτώματα είναι ενδείξεις ότι μπορεί να συμβαίνει εγκεφαλικό επεισόδιο και απαιτείται άμεση μεταφορά σε νοσηλευτικό ίδρυμα με νευρολογική κλινική, ακόμη και αν τα συμπτώματα μετά από λίγα λεπτά ή ώρες υποχωρήσουν ή εξαφανιστούν. Όταν τα συμπτώματα διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες, τότε η βλάβη στον εγκέφαλο είναι πολύ πιθανό να είναι μόνιμη. Σε περίπτωση που αυτά τα συμπτώματα οφείλονται σε σημαντική στένωση, δηλαδή 70% στένωση της καρωτίδας, τότε ο κίνδυνος να πάθει ο ασθενής σοβαρή και μόνιμη εγκεφαλική προσβολή στους επόμενους 6 μήνες είναι υψηλός.
Η νόσος της καρωτίδας μπορεί όμως να είναι όμως και ασυμπτωματική και να διαπιστωθεί, συνήθως τυχαία, με εξετάσεις με υπερήχους. Έρευνες έχουν δείξει ότι περίπου το 5 - 10% του πληθυσμού άνω των 65 ετών έχει ασυμπτωματική νόσο της καρωτίδας με στενώσεις πάνω από 50% του αγγείου. Η νόσος της καρωτίδας είναι πιο συχνή σε άτομα υψηλού κινδύνου, π.χ. ηλικιωμένους ασθενείς, με προτίμηση στους άνδρες >60 ετών, διαβητικούς, ασθενείς με υπέρταση, με σακχαρώδη διαβήτη, με καρδιακή και αγγειακή νόσο, με διαταραχές του μεταβολισμού λιπιδίων  και καπνιστές. Ακόμα και σε αυτά τα άτομα που είναι ασυμπτωματικά και έχουν σημαντική στένωση, συνιστάται η άμεση και έγκαιρη αξιολόγηση από αγγειοχειρουργό.
Η πιο σημαντική εξέταση που θα αποκαλύψει τη στένωση της καρωτίδας και το βαθμό της είναι το υπερηχογράφημα Triplex. Η παρουσία φυσήματος στη μία πλευρά είναι ένδειξη στένωσης της υποκειμένης αρτηρίας. Με αυτό γίνεται η εκτίμηση του βαθμού της στένωσης, της έκτασης, της ακριβούς θέσεως, της μορφολογίας, της σύστασης και του μεγέθους της βλάβης. Επιπλέον, με τους υπερήχους προσδιορίζεται η ποιότητα της βλάβης, δηλαδή εάν η αθηρωματική πλάκα είναι μαλακή και θερμή που μπορεί να σπάσει ή είναι σκληρή-ψυχρή και σταθερή χωρίς ρήξεις και επεισόδια.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις, π.χ. μαγνητική αγγειογραφία (MRI), αξονική αγγειογραφία (CTA), αξονική τομογραφία εγκεφάλου και ψηφιακή αγγειογραφία καρωτίδων, πριν την επέμβαση για να εκτιμηθεί ή στένωση, να ελεγχθεί ή εγκεφαλική κυκλοφορία και για να επιλεγεί ή κατάλληλη τεχνική θεραπείας.
Η φαρμακευτική αγωγή (αντιυπερτασικά, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, διπυριδαμόλη, στατίνες κ.λπ.) δυστυχώς δεν επαρκεί για να μειωθεί ο κίνδυνος εγκεφαλικής προσβολής. Γι’ αυτό είναι σημαντικό να γίνει η αποκατάσταση της καρωτίδας το συντομότερο, διότι ο κίνδυνος εγκεφαλικής προσβολής είναι υψηλότερος άμεσα μετά τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, (σε στενώσεις μεγάλες).
Η αποκατάσταση του αγγείου γίνεται με δύο τρόπους και περιλαμβάνει τη χειρουργική επέμβαση ή αλλιώς γνωστή ως καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή και την ενδοαγγειακή αντιμετώπιση με τοποθέτηση ενδαρτηριακού νάρθηκα ή αλλιώς γνωστού με τον όρο «stent καρωτίδας» κατόπιν διαστολής του αγγείου με μπαλονάκι.

Στη διάρκεια της  καρωτιδική ενδαρτηρεκτομής ο χειρουργός κάνει μια τομή στο λαιμό του ασθενούς ώστε να αποκαλύψει την αρτηρία και μετά αφαιρεί τον έσω χιτώνα του αγγείου απομακρύνοντας έτσι την πλάκα. Ένας από τους υψηλότερους κινδύνους στη διάρκεια της επέμβασης αυτής είναι το εγκεφαλικό. Η ενδαρτηρεκτομή αποτελούσε για πολλά χρόνια τη μόνη μέθοδο για τη θεραπεία των καρωτίδων και αποκαλείται «χρυσό πρότυπο» θεραπείας.

Σε συμπτωματικούς ασθενείς με στενώσεις 50-70%, με τη χειρουργική επέμβαση υπάρχει μικρότερη μείωση του κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατο, αποτέλεσμα πού διατηρείται 5 χρόνια περίπου μετά την επέμβαση.

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική νόσο σε στενώσεις μεγαλύτερες από 60%, το κέρδος σε απόλυτο κίνδυνο μετά από ενδαρτηρεκτομή ήταν μέτριο, με ετήσια μείωση κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 1,2%. Σε άλλες μελέτες, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, δεν αναφέρεται καθόλου μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων μετά από ενδαρτηρεκτομή.

Από τις πολυκεντρικές μελέτες προκύπτει ότι η ενδαρτηρεκτομή έχει καλό αποτελέσματα. Παρά ταύτα ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου είναι υπολογίσιμος και φθάνει το 7,5%- 14,3%. Φαίνεται, λοιπόν, ότι όπως κάθε επέμβαση έτσι και η ενδαρτηρεκτομή δεν είναι ακίνδυνη και έχει τους περιορισμούς της. Ιδιαίτερα όσον άφορα τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, η αγγειοπλαστική φαίνεται να αποτελεί την καλλίτερη επιλογή.

Άλλες επιπλοκές που μπορεί να συνυπάρξουν είναι κακώσεις νεύρων που είναι παροδικές και σπάνιες. Μετά την εγχείρηση, ο ασθενής μεταφέρεται συνήθως στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για το επόμενο 24ωρο και οι περισσότεροι άρρωστοι επιστρέφουν στο σπίτι τους τη δεύτερη ή τρίτη μετεγχειρητική μέρα, χωρίς αλλαγές ή περιορισμούς στην ποιότητα ζωής τους. Επίσης, είναι σημαντικό να συνεχιστεί η φαρμακευτική αγωγή, η οποία συμπεριλαμβάνει αντιυπερτασικά, ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη και στατίνες.

Η αξία της αγγειοπλαστικής έχει επιβεβαιωθεί όσον άφορα τα στεφανιαία αγγεία, τις νεφρικές αρτηρίες και τα περιφερικά αγγεία. Όσον άφορα την αγγειοπλαστική των καρωτίδων η μέθοδος συνεχώς βελτιώνεται. Δοκιμάζονται και βελτιώνονται συνεχώς και τα υλικά πού χρησιμοποιούνται (οδηγοί καθετήρες, μπαλόνια και stents).

Επίσης, κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής χρησιμοποιούνται σήμερα ειδικές συσκευές για την προστασία του εγκεφάλου (ειδικό καλάθι - φίλτρο για να συλλάβει όποια πλάκα ή θρόμβο αίματος που μπορεί να σπάσει και να απελευθερωθεί στη διάρκεια της υπόλοιπης διαδικασίας). Το stent τοποθετείται για να διανοίξει τον αυλό του αγγείου, να διατηρήσει την πλάκα στη θέση της και κρατώντας την αρτηρία ανοιχτή να εξασφαλίσει επαρκή αιματική ροή στον εγκέφαλο. Το εγκεφαλικό είναι η πιο σημαντική επιπλοκή στη διάρκεια της επέμβασης και συμβαίνει στο 5% των ασθενών. Η εγκεφαλική προστασία μείωσε το ποσοστό των επιπλοκών κατά την επέμβαση και τα stents μείωσαν το ποσοστό της επαναστένωσης, που αποτελεί και την αχίλλειο πτέρνα της αγγειοπλαστικής, και ενίσχυσαν ακόμη περισσότερο την εφαρμογή της.

Η συχνότητα τοποθέτησης stents αυξάνει παγκοσμίως, με ρυθμό 18%-47% κάθε χρόνο και έχει περάσει από την αρχική αμφισβητούμενη θέση στην εναλλακτική θεραπεία της καρωτιδικής στένωσης.

Η αγγειοπλαστική έχει ιδιαίτερα ευεργετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο, όπως υπερήλικες, ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, με σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, επαναστένωση μετά από ενδαρτηρεκτομή, ετερόπλευρη απόφραξη έσω καρωτίδας, στένωση μετά από ακτινοβολία, ασθενείς με συνυπάρχουσες βλάβες σε αλλά υπεραορτικά αγγεία, ασθενείς με ακινητοποιημένο αυχένα, βραχύσωμους και υπέρβαρους ασθενείς με σοβαρού βαθμού καρωτιδική στένωση.

Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ποσοστό 25-50% συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου σε πάσχοντες από στένωση των καρωτίδων.

Στην Ελλάδα κάθε χρόνο 28.180 άτομα νοσηλεύονται με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αυτό αποτελεί τεράστιο κοινωνικό πρόβλημα, αν σκεφτούμε ότι τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι ή τρίτη αιτία θανάτου μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τον καρκίνο. Από αυτούς 7.381 ασθενείς, δηλαδή ένα σημαντικό ποσοστό 26,3%, ανήκουν στον ενεργό πληθυσμό. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστά, ίσως και το μεγαλύτερο κόστος στον τομέα της υγείας αν προσθέσουμε τη δαπάνη για τα φάρμακα, τη φυσικοθεραπεία και την αποκατάσταση μεγάλου αριθμού των ασθενών με αναπηρία μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι στενώσεις των καρωτίδων ευθύνονται για το 20%-30% των αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ισχαιμικής αιτιολογίας και ή αντιμετώπιση της νόσου είναι επιτακτική αν λάβουμε υπόψη ότι μέσα σε δυο χρόνια μια συμπτωματική στένωση καρωτίδας της τάξης του 70-80%, υπάρχει κίνδυνος να προκαλέσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που μπορεί να αφήσει αναπηρία στο 20%-30% των ασθενών. Ασθενείς με στένωση καρωτίδας της τάξης του 80-90% μετά από ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να παρουσιάσουν αναπηρία σε ποσοστό 30%. Εκείνοι δε με στένωση μεγαλύτερη από 90% διατρέχουν κίνδυνο πού υπερβαίνει το 35%.

Η αναίρεση των παραγόντων κινδύνου όπως το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ουσιαστική για την προστασία από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο το όποιο οφείλεται στη στένωση των καρωτίδων. Οι υπολιπιδαιμικοί παράγοντες φαίνεται να επιβραδύνουν την εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας των καρωτίδων.

Βιβλιογραφία

1.      Screening for Carotid Artery Stenosis. December 2007. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.

2.       Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. (July 2010). "Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis". N. Engl. J. Med. 363 (1): 11–23.