Μεταμοσχεύσεις στην Ελλάδα

Η Ελλάδα μπορεί να είναι ουραγός στην Ευρωπαϊκή Ένωση στις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Το θέμα αυτό έχει σημαντική κοινωνική, ανθρωπιστική, νομική αλλά και οικονομική διάσταση. 

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς MD, PhD

Πνευμονολόγος - Εντατικολόγος

Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

Τα αίτια είναι πολλά και συνοψίζονται:

1.      Ανεπάρκεια της πολιτείας μέχρι σήμερα στην επεξεργασία ολοκληρωμένου εθνικού σχεδίου και στην επίβλεψη της εφαρμογή του. Οι εμπλεκόμενοι φορείς, ΕΟΜ και μεταμοσχευτικά κέντρα σε άλλοτε άλλο βαθμό, λειτούργησαν κάτω από τα επίπεδα των υποχρεώσεων τους, χωρίς έλεγχο.

2.      Χαμηλή ευαισθητοποίηση της ιατρικής κοινότητας στην ανάδειξη των αναγκών,  στην ευαισθητοποίηση των ενδιαφερομένων και της κοινωνίας. Η ανταπόκριση των ιατρών ΜΕΘ στην ανάδειξη δοτών εμφανίζει τεράστιες αποκλίσεις, δυσανάλογες με τον αριθμό των διακινηθέντων ασθενών αλλά και αυτών που κατέληξαν ανά ΜΕΘ.

3.      Χαμηλό ποσοστό δοτών. Σήμερα κατέχουμε την χαμηλότερη θέση στην Ευρώπη με 6 δότες/εκατομμύριου όταν η πρώτη Ισπανία έχει 34 και ο μέσος Ευρωπαϊκός όρος είναι 18.

4.      Χαμηλό ποσοστό ένταξης των ασθενών σε προ-μεταμοσχευτική λίστα. Ενώ έχουμε το μικρότερο ποσοστό δοτών είμαστε αναλογικά η μεγαλύτερη εξαγωγική  χώρα μοσχευμάτων. Αφορά ιδιαίτερα  καρδιά και  πνεύμονες και λιγότερο το ήπαρ. Την τελευταία δεκαετία το 50% των οργάνων καρδιάς και πνεύμονα κατέληγαν  στην Ευρώπη.  Χαρακτηριστικά το 2005  προέκυψαν 16 μοσχεύματα καρδιάς και 10 μοσχεύματα πνευμόνων από τα οποία αντίστοιχα τα  8 και οι 9 διπλοί πνεύμονες (18 μοσχεύματα), εξήχθηκαν. Τα όργανα αυτά μπορούσε να τα αξιοποιήσει μόνο το Ωνάσειο αφού είχε αποκλειστικότητα στο είδος αυτό των μεταμοσχεύσεων.

5.      Στην Ελλάδα επίσης παρατηρείται το χαμηλότερο ποσοστό αξιοποίησης των δυνητικών δοτών. Οι  λόγοι είναι κυρίως η κακή συντήρηση των οργάνων των δυνητικών δοτών, η καθυστερημένη ανάδειξη τους αλλά και η υπέρ-επιλογή τους.

Δότες ανά εκατομμύριο πληθυσμού και μεταμοσχεύσεις σε χώρες της Ευρώπης, το 2007

	Δότες	Νεφρά (πτωματικοί)	Νεφρά (ζώντες)	Ήπαρ	Καρδιά	Πνεύμονας	Πάγκρεας
Ελλάδα	5.8	9.2	7.9	2.9	0.5*	0.2*	0.0*
Ισπανία	34.3	45.9	3	24.6	5.3	4.1	1.7
Βέλγιο	28.2	42.4	4	25.2	7	8.8	1.7
Αυστρία	22.3	40.5	7.5	14.3	6.9	9.9	3
Τσεχία	21.1	35	3.3	11.2	6.7	1.2	2.6

*Δυσανάλογα μικρό ποσοστό αξιοποίησης των δοτών για τα συγκεκριμένα όργανα

6.      Νοσοκομεία  που κατέχουν μονοπωλιακή θέση στη  χώρα, όπου η μεταμοσχευτική δραστηριότητα είχε προσαρμοστεί στις ιδιαιτέρες δυνατότης και σκοπιμότητες.  Κατά κανόνα τα μεταμοσχευτικά νοσοκομεία επιτελούν μεταμόσχευση ενός οργάνου με αποτέλεσμα σε εθνικό επίπεδο το αντικείμενο να πολυδιασπάται και να έχει σαφώς μεγαλύτερο κόστος, αφού μια σειρά υποδομών αλλά και στελέχωσης είναι απαραίτητα σε κάθε κέντρο ξεχωριστά ενώ μπορεί να είναι κοινά.

7.      Ανάπτυξη κυκλωμάτων που πιθανόν πριμοδοτούσαν την μετάβαση των ασθενών σε κέντρα του εξωτερικού.

8.      Τιμολογιακή πολιτική των ασφαλιστικών ταμείων. Πληρώνουν αδρά το κόστος στο εξωτερικό αλλά στην Ελλάδα αποδίδουν ελάχιστο τίμημα.

Είναι βασική προϋπόθεση η αποτίμηση στην χώρα μας, του πραγματικού κόστους των μεταμοσχεύσεων. Βάση μπορεί να αποτελέσει ο μέσος Ευρωπαϊκός όρος για το κάθε όργανο, μειωμένος κατά 10-20%. Η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων είναι οικονομικά συμφέρουσα. Ένας ασθενής με ανεπάρκεια  ζωτικού οργάνου, απαιτεί πολλαπλές και παρατεταμένες νοσηλείες στο νοσοκομείο και την εφαρμογή πανάκριβων και μη αποτελεσματικών θεραπειών. Σε διαφορετικό βαθμό αφορά όλα τα  όργανα με χαρακτηριστικότερη και πιο μελετημένη περίπτωση αυτή του νεφρού. Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση 3 φορές την εβδομάδα, το κόστος στην δεκαετία είναι διπλάσιο από το κόστος αυτών  που μεταμοσχεύονται. Στην Αγγλία, η διαφορά του κόστους αυτού στη δεκαετία ανά ασθενή, ανέρχεται σε περίπου 250.000 λίρες. Αν πολλαπλασιάσει κάποιος το ποσό αυτό με τον αριθμό των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση στην χώρα μας που υπερβαίνουν τις 10.000 ενώ αυτοί που περιμένουν στη λίστα είναι πάνω από 1000, αντιλαμβάνεται το μέγεθος του προβλήματος. Ανάλογη είναι η κατάσταση που επικρατεί στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Στη χώρα μας ένας σημαντικός αριθμός υποστηρίζεται με μηχανική καρδιά που με τις υπερ-τιμολογήσεις έφτανε στα 200.000 Ε ενώ πολλοί ασθενείς φέρουν μόνιμο απινιδωτή με κόστος που υπερβαίνει τις 30.000 Ε.  Επίσης ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω πνευμονικής υπέρτασης η πνευμονικού εμφυσήματος από έλλειψη α1 ΑΤ σε υποκατάσταση,  το ετήσιο κόστος φαρμακευτικής θεραπείας, χωρίς τα κόστη νοσηλείας και εξετάσεων, υπερβαίνει το ποσό των 100.000 Ε.

Αποτίμηση μεταμόσχευσης οργάνου σε διάφορες χώρες

Χώρα	Νεφρός	Ήπαρ	Καρδιά	Πνεύμονας	Πάγκρεας
Ελλάδα           Ε	7.336	22.010	14.673	14.673	8.804
ΗΠΑ                 $	111.400	244.600	303.000	257.700	113.700
Ελβετία         SF	65.000	120.000	80.000	145.000
Ινδία                $	20.000	60.000		80.000
Ιταλία              Ε		80.000

Μεταμοσχευτικά κέντρα της χώρας

Πόλη	Νεφρός	Ήπαρ	Καρδιά	Πνεύμονες	Πάνκρεας
Αθήνα	Λαικό Ευαγγελισμός	Λαικό_	Ωνάσειο	Ωνάσειο	_
Θεσσαλονίκη	Ιπποκράτειο	Ιπποκράτειο
Πάτρα	Ρίο
Σύνολο	4	1	1	0	0

Σε παγκόσμιο επίπεδο η τάση είναι να δημιουργούνται μεταμοσχευτικά κέντρα που διενεργούν μεταμοσχεύσεις περισσότερων ή και όλων των οργάνων. Βασικός λόγος είναι ότι  το επιστημονικό δυναμικό είναι πιο εξοικειωμένο, έμπειρο και προσαρμοσμένο στις ιδιαίτερες απαιτήσεις και τα δεδομένα των ασθενών αυτών που βρίσκονται σε καταστολή της άμυνας του οργανισμού. Τα νοσοκομεία αυτά πρέπει να έχουν όλες τις ειδικότητες,  σύγχρονες υποδομές και εξοπλισμό. Η άλλη διάσταση που κατευθύνει στην δημιουργία πολυδύναμων μεταμοσχευτικών κέντρων, έχει να κάνει με το κόστος των παρεχόμενων πράξεων. Μεγάλο μέρος της στελέχωσης αλλά και των υποδομών είναι κοινό με αποτέλεσμα να μειώνεται το κόστος. Ένα τρίτο κριτήριο είναι χωροταξικό και έχει να κάνει με την καλύτερη και πιο ομοιογενή κάλυψη της χώρας. Υπό τις παρούσες συνθήκες το ζητούμενο θα ήταν αφενός να σπάσει το μονοπώλιο όπου αυτό υπάρχει και αφετέρου να συγκεντρωθούν προοδευτικά οι υπηρεσίες αυτές σε ένα σύγχρονο νοσοκομείο στην Αθήνα και σε ένα δεύτερο για όλα τα όργανα στη Θεσσαλονίκη, όταν ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων ανέβει σημαντικά. 

Ένα νοσοκομείο που πρέπει να εκπληρώνει αυτές  τις προϋποθέσεις πρέπει να διαθέτει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

·         Σύγχρονες και λειτουργικές κτηριακές εγκαταστάσεις.

·         Σύγχρονο και πλήρη τεχνολογικό εξοπλισμό.

·         Στελέχωση από όλες τις απαραίτητες ιατρικές ειδικότητες.

·         Χωροταξικά να είναι σε κεντρικό σημείο σε σχέση με την νοσοκομειακή υποδομή της πρωτεύουσας.

·         Να υπάρχει βούληση της διοίκησης του νοσοκομείου να συνεισφέρει στην υποστήριξη των υγειονομικών αναγκών της χώρας, ειδικά σε ένα αντικείμενο με ιδιαίτερη βαρύτητα όπως αυτό των μεταμοσχεύσεων.

·         Να υπάρχει δυνατότητα στελέχωσης με το κατάλληλο επιστημονικό προσωπικό και η μετεκπαίδευση του υπάρχοντος στελεχιακού δυναμικού στο αντικείμενο αυτό.

Εάν υπάρξει πολιτική βούληση, το πρόγραμμα είναι υλοποιήσιμο και θα επιφέρει σαφή βελτίωση της παραγωγικότητας και της αποδοτικότητας που σχετίζονται με την υποστήριξη των ασθενών με ανεπάρκεια οργάνου τελικού σταδίου. Επίσης θα είναι σημαντική η συμβολή στην αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας της χώρας, αλλά και του κύρους της, διότι θα σταματήσει η φυγή των ασθενών στο εξωτερικό.