Μασταλγία

Ο πόνος του μαστού είναι πολύ συχνή αιτία επίσκεψης στον γυναικολόγο ή τον μαστολόγο. 2/3 των γυναικών παραπονείται για πόνο στο μαστό και το 10% μάλιστα έχει δυνατής έντασης πόνο.

Η αιτιολογία της μασταλγίας και η παθοφυσιολογία της παραμένουν ασαφείς. Έχουν ενοχοποιηθεί διαιτητικοί, ενδοκρινικοί και ψυχολογικοί παράγοντες. Το ιστορικό θα διευκρινίσει αν η μασταλγία είναι κυκλική ή μη, ενώ η κλινική εξέταση και ο μαστογραφικός έλεγχος θα αποκλείσουν κάποια υποκείμενη σοβαρή παθολογία.  Για τις περισσότερες γυναίκες που ζητούν θεραπεία, η μασταλγία παραμένει ένα χρόνιο πρόβλημα.
Oι ασθενείς με μασταλγία  ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες:
α) Kυκλική μασταλγία: αποτελεί το 67% των περιπτώσεων. Παρουσιάζεται στην τρίτη δεκαετία της ζωής  ως αμβλύς ή καυστικός πόνος ή ως αίσθηση βάρους. Συνήθως ο ένας μαστός συμμετέχει περισσότερο από τον άλλο, και ο πόνος μπορεί να είναι οξύς και δυνατός, με αντανακλάσεις στη μασχάλη ή στον βραχίονα. Αρχίζει συνήθως στο άνω  έξω τεταρτημόριο, πέντε ή περισσότερες ημέρες πριν την έμμηνο ρύση και επιδεινώνεται μέχρι την έλευσή της. Στη συνέχεια υποχωρεί, όμως μπορεί να επιμείνει με μικρότερη ένταση σε όλη τη διάρκεια του κύκλου, με προεμμηνορρυσιακή και πάλι επιδείνωση. Είναι πιθανή η εξαφάνιση της κυκλικής μασταλγίας μετά την εμμηνόπαυση.
β) Mη κυκλική μασταλγία: αποτελεί το 26% και είναι συχνότερη σε μεγαλύτερη ηλικία. Εμφανίζεται κυρίως στην τέταρτη δεκαετία  και έχει μικρότερη διάρκεια. Είναι σχεδόν πάντα μονόπλευρη, δεν επιδεινώνεται πριν την έμμηνο ρύση και εμφανίζεται κατά άλλοτε άλλα χρονικά διαστήματα. Είναι πιο δύσκολη στη θεραπεία, ενώ αυτόματη υποχώρηση αναφέρεται στο 50%. Επίσης, είναι πιθανό γυναίκες που αρχικά παρουσιάζουν κυκλική μασταλγία, αργότερα να εμφανίσουν  μη κυκλική.
γ) Eξωμαστικής αιτιολογίας θωρακικό άλγος: αρκετές φορές πόνος στο πρόσθιο ή το πλάγιο θωρακικό τοίχωμα εκλαμβάνεται από τη γυναίκα και αναφέρεται ως μασταλγία. Αιτίες του άλγους αυτού μπορεί να είναι το τραύμα, η μεσοπλεύρια νευραλγία, η μυαλγία, η στηθάγχη, η αυχενική σπονδυλαρθροπάθεια, το σύνδρομο Tietze (άγνωστης αιτιολογίας οστεοχονδρίτιδα των πλευρών) και η νόσος του Mondor (θρομβοφλεβίτιδα της θωρακοεπιγάστριας φλέβας). Ειδικά στην περίπτωση αυτή, η θρομβωμένη φλέβα ψηλαφάται ως ευαίσθητη χορδή στα πλάγια του μαστού. Η αιτία της θρόμβωσης στο ήμισυ των περιπτώσεων είναι άγνωστη, στο 25% περίπου οφείλεται σε τραύμα ή σε κάποια επέμβαση, στο 10% σε φλεγμονή και στο 12,5% σε υποκείμενο καρκίνωμα του μαστού.
Έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες, για το μηχανισμό του άλγους του μαστού.
Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η διόγκωση των μαστών αποτελεί σχεδόν σταθερό γεγονός στην ωχρινική φάση του κύκλου, συνδυαζόμενη πολλές φορές με δυσφορία ή πόνο. Φαίνεται να οφείλεται στην δυσαρμονία της οιστραδιόλης, της προγεστερόνης και την προλακτίνης, λόγω μείωσης της  προγεστερόνης, αύξησης της οιστραδιόλης και αύξησης της προλακτίνης κατά την ωχρινική φάση σε γυναίκες με μασταλγία,. Επίσης, έχουν αναφερθεί διαταραχές στην έκκριση FSH και LH (αύξηση).

H μασταλγία έχει συνδεθεί με πολλές ιστολογικές εικόνες, όπως ίνωση, αδένωση, λεμφοκυτταρική διήθηση, μικρές και μεγάλες κύστεις, αποκρινής μετάπλαση και κυτταρική υπερπλασία. Ο όρος «ινοκυστική νόσος», της οποίας η μασταλγία αποτελεί την κύρια εκδήλωση, χρησιμοποιήθηκε συμπεριλαμβάνοντας την ετερογενή αυτή ομάδα οντοτήτων. Η μασταλγία θεωρείται ως απόκλιση από τη φυσιολογική διαμόρφωση (ANDI) , με υπερβολική επίδραση των ορμονών επί του αδενικού ιστού και του ινώδους υποστρώματος. Οι κύστεις είναι δευτεροπαθείς, εξαιτίας των αλλαγών υποστροφής, φλεγμονής και ίνωσης που στενεύουν τους πόρους στο άπω τμήμα τους και τους διατείνουν στο εγγύς. Όταν η υποστροφή συμβεί νωρίς, η εξαφάνιση του στρώματος επιτρέπει την κυστική διόγκωση.

Η καφεΐνη ενοχοποιείται για τη δημιουργία των ινοκυστικών αλλοιώσεων.  Η ευοδωτική της δράση στην κυτταρική υπερπλασία αποδόθηκε στην αύξηση του c-AMP και των κατεχολαμινών. Πιο πρόσφατα, βρέθηκε ότι γυναίκες με ινοκυστική μαστοπάθεια παρουσιάζουν υπερευαισθησία στις κατεχολαμίνες και υψηλότερα επίπεδα β-αδρενεργικών υποδοχέων με αυξημένη διεγερσιμότητα. Έτσι προτάθηκε ότι υπάρχει γενετική προδιάθεση για, η οποία ενισχύεται από τις βιοχημικές και τις ορμονικές επιδράσεις της καφεΐνης. 

Παρόμοιες επιδράσεις στις κατεχολομίνες έχει και η νικοτίνη. 

Το λίπος της διατροφής επηρεάζει τα επίπεδα των κυκλοφορούντων ορμονών και την πορεία της μασταλγίας. Γυναίκες που πάσχουν από μασταλγία έχουν χαμηλότερα επίπεδα γ-λινολεϊκού οξέος σε σχέση με τις ασυμπτωματικές,και το γεγονός αυτό επηρεάζει τη λειτουργικότητα των υποδοχέων της κυτταρικής μεμβράνης στους μαστούς, δημιουργώντας μια κατάσταση υπερευαισθησίας.   

Επίσης, η έλλειψη ιωδίου καθιστά το επιθήλιο των πόρων του μαστού ευαίσθητο στις οιστρογονικές επιδράσεις και αναφέρεται ως θεραπευτικό συμπλήρωμα στην ινοκυστική κατάσταση.

Η ψυχιατρική εκτίμηση γυναικών με σοβαρό πρόβλημα μασταλγίας, χρησιμοποιώντας τη Σύνθετη Διεθνή Διαγνωστική Συνέντευξη, αποκάλυψε υποκείμενες διαταραχές, όπως άγχος, πανικό, σωματοποίηση, μείζωνα κατάθλιψη, μεμονωμένες ή σε συνδυασμό. Γυναίκες με μασταλγία παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση, όταν υποβάλλονται σε χαλαρωτική μουσικοθεραπεία.

Kατά τη λήψη του ιστορικού διερευνάται ο τύπος του πόνου, η σοβαρότητα, η εντόπιση, η διάρκεια και η σχέση του με τον καταμήνιο κύκλο. 

Ήπιος πόνος, διαρκείας μικρότερης των πέντε ημερών πριν την έμμηνο ρύση θεωρείται φυσιολογικός. Για την αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου εξετάζεται το κατά πόσο η μασταλγία επηρεάζει τη φυσιολογική ζωή ως προς τον ύπνο, την εργασία και τη σεξουαλική δραστηριότητα. Στις περιπτώσεις σοβαρού πόνου πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό που να περιλαμβάνει τη δίαιτα, τη λήψη μεθυλοξανθινών και φαρμάκων (ορμόνες, προμεθαζίνη αντικαταθλιπτικά,  αγχολυτικά, ταντιυπερτασικά και κάποια αντιβιοτικά ) και την ύπαρξη πρόσφατου ψυχοτραυματικού γεγονότος.
Μετά την επισκόπηση των μαστών γίνεται ήπια ψηλάφηση, αφού προηγουμένως η γυναίκα δείξει το ή τα σημεία του πόνου, για τον αποκλεισμό των τυχόν ψηλαφητών μαζών. Κατόπιν, αφού γυρίσουμε την ασθενή στο πλάι, ώστε ο μαστός να απομακρυνθεί από το θωρακικό τοίχωμα, είναι πιθανόν να βρεθεί, ιδίως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ότι ο πόνος ξεκινά από μια υποκείμενη πλευρά και μάλιστα να αναπαραχθεί με την πίεση της πλευράς αυτής. Αυτό φανερώνει ότι ο πόνος είναι εξωμαστικής προέλευσης. Η αρχική εκτίμηση πρέπει να αποκλείσει τις εντοπισμένες καλοήθεις βλάβες που χρειάζονται αναρρόφηση και κυτταρολογική εξέταση ή χειρουργική θεραπεία (κύστεις, ινοαδένωμα, πορεκτασία, λίπωμα, ινοκυστικές αλλοιώσεις).
Η μαστογραφία συνήθως δεν απαιτείται σε νεαρές γυναίκες, ηλικίας μικρότερης των 35 ετών, όταν απουσιάζει κάποια διακριτή μάζα ή περιοχή οζιδίων, διότι σπάνια δίνει πληροφορίες λόγω της υψηλής πυκνότητας των προεμμηνοπαυσιακών μαστών. Καμιά μελέτη δεν αναφέρει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου επί εδάφους κυκλικής μασταλγίας.
Σε ηλικίες μεγαλύτερες των 35 ετών, η μαστογραφία και το υπερηχογράφημα βοηθούν στον αποκλεισμό της σοβαρής παθολογίας, ιδιαίτερα όταν υπάρχει διακριτή μάζα ή εντοπισμένα συμπτώματα. Τότε η βιοψία με λεπτή βελόνη και ο κυτταρολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος. Ορμονικός έλεγχος δεν χρειάζεται, παρά μόνο ο προσδιορισμός της προλακτίνης εάν υπάρχει γαλακτόρροια ή αμηνόρροια.

H ενθάρρυνση και ο καθησυχασμός της πάσχουσας επιφέρουν βελτίωση έως και στο 85% των ασθενών. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, μετά τον αρνητικό έλεγχο, κλινικό και εργαστηριακό, να τονισθεί στη γυναίκα ότι τα ενοχλήματά της δεν υποκρύπτουν καρκίνο και ούτε πρόκειται να οδηγήσουν στην ανάπτυξη αυτού. Η αποδοχή και η υιοθέτηση της θέσης αυτής από την πάσχουσα αλλάζει τη στάση της έναντι του άλγους. 

Επίσης, πρέπει να ενθαρρύνεται να αρχίσει φυσική άσκηση και να χρησιμοποιεί στηθόδεσμο με καλή στήριξη, ιδίως επί μεγάλων μαστών.
H τροποποίηση της δίαιτας, με αποχή από τις μεθυλοξανθίνες και τη νικοτίνη, αναφέρεται ότι εξαφανίζει πλήρως όλα τα ψηλαφητά οζίδια, τον πόνο και την ευαισθησία σε 6 μήνες στο 65% των γυναικών. Παρόλο που άλλες μελέτες δεν δείχνουν βελτίωση με την αποχή αυτή και θεωρούν ανούσιο κάθε διαιτητικό περιορισμό, η σύσταση για την αποφυγή της κατάχρησης αυτών των ουσιών δεν στοιχίζει, δεν έχει παρενέργειες παρά μόνο πιθανά οφέλη.
Τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι χρήσιμα σε ελαφρές μορφές κυκλικής μασταλγίας ή σε εξωμαστικής αιτιολογίας πόνο, και αποτελούν τα φάρμακα εκλογής.
Οι βιταμίνες B1 και B6, αν και δεν έχει αποδειχθεί, μπορεί να βελτιώσουν το άλγος.
Το λάδι πρίμουλας (evening primrose oil) περιέχει 7% γ-λινολενικό και 72% λινολεϊκό οξύ, είναι ελεύθερο ανεπιθύμητων ενεργειών και πετυχαίνει ύφεση στο 58% της κυκλικής και στο 38% της μη κυκλικής μασταλγίας. Πωλείται σε φαρμακεία και καταστήματα φυσικής διατροφής σε κάψουλες των 0,5, 1 και 1,5gr. H δοσολογία του είναι 1-3gr την ημέρα. Η έναρξη της δράσης του είναι αργή, συνήθως σε 2-3 μήνες, γεγονός που πρέπει να γνωρίζει η πάσχουσα, και η βελτίωση είναι σταδιακή.
Η νταναζόλη είναι ένα ασθενές ανδρογόνο, παράγωγο της 17α-αιθυνιλτεστοστερόνης, η οποία αναστέλλει τους οιστρογονικούς και τους προγεστερονικούς υποδοχείς στον μαστό, στον υποθάλαμο και στην υπόφυση. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η νταναζόλη μειώνει τη μασταλγία δεν είναι γνωστός. Eίναι το μόνο φάρμακο με έγκριση από τον FDA για την αντιμετώπιση της μασταλγίας. Χρησιμοποιείται σε αρχική δόση 200mg μία φορά την ημέρα για 2-3 μήνες και κατόπιν 200mg μέρα παρά μέρα. Με το σχήμα αυτό επιτυγχάνεται ανταπόκριση στο 70% της κυκλικής και στο 35% της μη κυκλικής μασταλγίας. Η θεραπεία δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες, ενώ οι υψηλότερες δόσεις αυξάνουν το ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών, χωρίς σημαντικό θεραπευτικό όφελος. Η σημαντικότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της νταναζόλης είναι οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως που συμβαίνουν στο 30-50%, ενώ σε υψηλότερες δόσεις παρατηρούνται υπερτρίχωση, ακμή και αύξηση του βάρους. Αντενδείκνυται όταν υπάρχει ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου, ενώ σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, που παίρνουν νταναζόλη, πρέπει να συστήνεται μια μη ορμονική μέθοδος αντισύλληψης.
Η βρωμοκρυπτίνη είναι ένας διεγέρτης των ντοπαμινικών υποδοχέων που αναστέλλει την έκκριση της προλακτίνης από την υπόφυση. Χορηγείται σε δόση 1,25-2,5mg δύο φορές την ημέρα στο δεύτερο μισό του κύκλου και πρέπει να δοκιμάζεται για 2 μήνες. Η ανταπόκρισή της στην κυκλική μασταλγία κυμαίνεται στο 47-66%.

 Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρούνται στο 45% και πολλές φορές είναι ιδιαίτερα σοβαρές, όπως σπασμοί, εμφράγματα και θάνατοι, γεγονός που οδήγησε στην απαγόρευση της χορήγησής της από τον FDA.
Η ταμοξιφαίνη, αντιοιστρογόνο που χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, χορηγείται στην ανθιστάμενη σε άλλα φάρμακα μασταλγία σε δόσεις 10-20mg για 3-6 μήνες. Φαίνεται να επιφέρει βελτίωση στο 71-89%(43,44) των γυναικών που πάσχουν από μασταλγία έναντι 38% του placebo, σε δόση 10mg, ενώ η δόση των 20mg μάλλον δεν υπερτερεί. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν τις εξάψεις, τις διαταραχές της εμμηνορρυσίας, την κολπική ξηρότητα, ενώ υπάρχει ελαφρά αυξημένος κίνδυνος για την ανάπτυξη καρκινώματος του ενδομητρίου. Αν χρησιμοποιηθεί η ταμοξιφαίνη στη θεραπεία της μασταλγίας, που είναι μια καλοήθης κατάσταση, τότε πρέπει να τονισθούν αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες στις πάσχουσες.

H ενθάρρυνση και η αντιμετώπιση με συμπάθεια της γυναίκας που πάσχει από μασταλγία είναι η σημαντικότερη βοήθεια που χρειάζεται και βασίζεται πάντα στα αρνητικά αποτελέσματα του κλινικού ελέγχου.