Αρχική

Κυριακή, 18 Μαρτίου 2012

Εγκεφαλικός θάνατος


 
Μερικές φορές δεν είναι εφικτή η ολοκλήρωση των κλινικών κριτηρίων για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου (ΕΘ). 
Ιωάννης Κριαράς, Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος
ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ
Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις που τα κλινικά κριτήρια είναι μη διαγνωστικά, είναι απαραίτητη η διενέργεια συμπληρωματικών επικουρικών εξετάσεων.
Οι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν:
1.      Διακοπή της δοκιμασίας άπνοιας (βιβλιογραφικά αναφέρεται σε ποσοστό 10-26%)[1].
      Τα αίτια είναι:
·         ύπαρξη ψιλών τιμών PaCO2,
·         εμφάνιση υπότασης 
·         εμφάνιση καρδιακής αρρυθμίας.
2.      Ύπαρξη καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση.
·         ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων
·         μεταβολικές διαταραχές
·         μυοχαλαρωτικά
3.      Ύπαρξη βαθειάς αναισθησίας.
4.      Δεν μπορούν να εκτιμηθούν τα κρανιακά νεύρα λόγω τραυματικών κακώσεων της κεφαλής.
ΒΟΗΘΗΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Η ιδανική εξέταση για την επιβεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να εκπληρώνει τα ακόλουθα κριτήρια:
1.      Να επαρκεί από μόνο του για την διάγνωση.
2.      Να μην δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
3.      Να μην επηρεάζεται από άλλους παράγοντες που επιφέρουν σύγχυση. 
4.      Να είναι τυποποιημένο (τεχνολογία, τεχνική, ταξινόμηση αποτελεσμάτων).
5.      Να είναι διαθέσιμο, ασφαλές, να γίνεται δίπλα στο κρεβάτι.
Μια τέτοια ιδεώδης διαγνωστική διαδικασία δυστυχώς σήμερα δεν υπάρχει. Υπάρχει μια σειρά βοηθητικών εξετάσεων που με βάση την διαθεσιμότητα σε κάθε νοσοκομείο, τα δεδομένα του ασθενούς, την εμπειρία των εμπλεκόμενων ιατρών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν.
Οι εξετάσεις αυτές χωρίζονται βασικά σε 2 ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει εξετάσεις που διερευνούν την ύπαρξη εγκεφαλικής αιματικής ροής (ΕΑΡ), ενώ η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει εξετάσεις που διερευνούν την ύπαρξη ηλεκτροφυσιολογική δραστηριότητα του εγκέφαλου.
Α. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΡΟΗ
Είναι δεδομένο ότι η απουσία εγκεφαλικής αιματικής ροής ισοδυναμεί με εγκεφαλικό θάνατο. Εάν υπάρχει  περιορισμένη αιματική ροή,  ο ΕΘ δεν μπορεί να αποκλείσει. Συνήθως ο ΕΘ συνοδεύεται εγκεφαλικό οίδημα που οδηγεί σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ΕΠ). Όταν η πίεση αυτή υπερβεί την συστηματική, δεν υπάρχει ΕΑΡ. Σε συνθήκες που η ΕΠ μειώνεται τεχνητά, μπορεί να υπάρξει ψευδώς αρνητική διάγνωση ΕΘ. 
Οι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν:
1.      Ανοικτό τραύμα
2.      Κρανιοτομή
3.      Παροχέτευση ΕΝΥ
4.      Ανοιχτές κρανιακές ραφές
Οι εξετάσεις για την εκτίμηση της ΕΑΡ, προϋποθέτουν ότι ο ασθενής δεν είναι σε καταπληξία και η ΑΠ είναι ικανοποιητική. 
1.      ΑΓΓΕΙΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 4 ΑΓΓΕΙΩΝ
Αποτελεί την “gold standard” εξέταση από αυτές που εκτιμούν την ΕΑΡ. Είναι επεμβατική και έχει κίνδυνο επιπλοκών. Κατά την διάρκεια της διενέργειας της εξέτασης, πρέπει να παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση διότι οι ασθενείς είναι συχνά ασταθείς. Επιπλέον ο εγκέφαλος που έχει υποστεί σοβαρή βλάβη, ενδέχεται να έχει χάσει την ικανότητα αυτορρύθμισης προκαλώντας διαταραχές της αιματικής ροής λόγω μεταβολής της πίεσης άρδευσης. Η συνήθης εικόνα της αγγειογραφίας σε περίπτωση ΕΘ, δείχνει απουσία ροής από το επίπεδο του διχασμού της καρωτίδας και στο πολύγονο του Willis. Το σύστημα της έξω καρωτίδας μπορεί να είναι βατό. Σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί στάση της σκιαγραφικής ουσίας ή καθυστερημένη σκιαγράφηση των εγκεφαλικών αρτηριών πιθανά διότι πριν ήταν άδειες[2]. Η μέθοδος έχει 100% ευαισθησία ενώ η ειδικότητα είναι λίγο χαμηλότερη. Ψευδώς αρνητική αγγειογραφία μπορεί να προκύψει τουλάχιστον σε κάποια από τα εγκεφαλικά αγγεία, όταν η ΕΠ έχει μειωθεί τεχνητά.
2.      ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΟ DOPPLER
Η εξέταση δεν είναι επικίνδυνη, δεν έχει σημαντικό κόστος και δεν απαιτεί μεταφορά του ασθενούς. Απαιτεί εμπειρία και πρέπει να εκτιμηθεί τόσο το πρόσθιο όσο και το οπίσθιο σύστημα εγκεφαλικής άρδευσης. Υπάρχουν κάποιοι τεχνικοί περιορισμοί στη χρήση της μεθόδου με βασικότερο το πάχος του βρεγματικού οστού που παρατηρείται σε ποσοστό 10-26% και καθιστά δυσχερή την εκτίμηση των 6 από τις 11 αρτηρίες που μπορούν να μελετηθούν υπερηχογραφικά[3].  Έχουν περιγραφεί ψευδώς θετικές δοκιμασίες. Επίσης έχουν περιγραφεί ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα όταν υπάρχει, όπως και στην αγγειογραφία, τεχνητή μείωση της ΕΠ . Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν η μέθοδος εφαρμόζεται σε πολύ μικρά παιδιά όπου η εμπειρία δεν είναι μεγάλη.
3.      ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Εκτός των πληροφοριών σχετικά με την ύπαρξη ροής στα εγκεφαλικά αγγεία, η μέθοδος μπορεί να δόση σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τις δομικές μεταβολές του εγκεφαλικού ιστού.
4.      ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Απαιτεί τη χρήση σκιαγραφικής ουσίας. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ΕΘ τεκμηριωμένου κλινικά και με ΗΕΓ  όπου η CTΑ κατέγραφε αιματική ροή στο αρτηριακό δίκτυο του εγκεφάλου[4]. Πολύ πιο ακριβής φαίνεται ότι είναι αξιολόγηση της ροής στο φλεβικό σκέλος.
5.      ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
Οι εξετάσεις αυτές περιλαμβάνουν το PET και το SPECT.
Το πιο χρησιμοποιούμενο ραδιοϊσότοπο είναι το 99mTc HMPAO και τεχνική   SPECT. Κατανέμεται στον εγκεφαλικό ιστό ανάλογα με την αιμάτωση.                  Η μη πρόσληψη του ισότοπου “hollow skull phenomenon”είναι διαγνωστικό ΕΘ.  Η μέθοδος φαίνεται χρήσιμη για παιδιά. Σε πολύ μικρά παιδιά που οι ραφές δεν έχουν κλίσει, υπάρχει ενδεχόμενο ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος.
Β. ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
1.   ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΕΓ): Θεωρείται θετικό για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, εάν τα ηλεκτρικά δυναμικά δεν είναι αποτέλεσμα εξωτερικών ηλεκτρομαγνητικών επιδράσεων, και είναι > 2 mV κατά την διάρκεια καταγραφής 30 min[5]. Το ΗΕΓ καταγράφει δυναμικά σε επίπεδο συνάψεων του εγκεφαλικού φλοιού ενώ δεν δίνει πληροφορίες για τις υποκείμενες δομές (στέλεχος, θάλαμος).
Στις ΗΠΑ αποτελεί ουσιαστικό μέρος για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου σε πολύ μικρά παιδιά[6].
2.   ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ (ΠΔ): Έχουν περιορισμένη εφαρμογή[7]. Σε αντίθεση με το ΗΕΓ, τα πρώιμα στοιχεία των ΠΔ, δεν επηρεάζονται από ουσιαστικά από κατασταλτικά και αναισθητικά φάρμακα. Δεν ισχύει το ίδιο για τα μεσαία και όψιμα στοιχεία τα οποία μπορεί να επηρεάζονται από την υποθερμία, φαρμακευτικούς[8] και μεταβολικούς[9] παράγοντες.
Γ. ΑΛΛΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
1. ΑΤΡΟΠΙΝΗ
Χορηγούνται 3 mg ενδοφλεβίως. Εκτιμάται η απάντηση της καρδιακής συχνότητας. Αύξηση < 3% ενισχύει την διάγνωση του ΕΘ[10].  Έχει κάποιους περιορισμούς και η δοκιμασία δεν έχει ευρεία χρήση.
2. ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟ PvO2
Γίνεται μέτρηση της συγκέντρωσης του Ο2 στον δεξιό κόλπο και την σφαγίτιδα[11].       Η μέθοδος είναι επεμβατική απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση, έχει κίνδυνο επιπλοκών και δεν είναι ευρέως διαθέσιμη.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΒΟΗΘΗΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΕΞΈΤΑΣΗΣ
Όλες οι επικουρικές εξετάσεις έχουν περιορισμούς. Η αγγειογραφία εγκεφάλου 4 αγγείων πλησιάζει περισσότερο την “gold standard”. Τα μειονεκτήματα της είναι ότι είναι επεμβατική, έχει κίνδυνο επιπλοκών και μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Όλες οι δοκιμασίες που εκτιμούν την αιματική ροή, μπορεί να είναι ανακριβείς σε συνθήκες αιμοδυναμικής αστάθειας και όταν η ενδοκρανιακή πίεση έχει αποσυμφορηθεί ιατρογεννώς, λόγω  τραυματικής κάκωσης ή ατελούς σύγκλισης των ραφών (μικρά παιδιά). Στις συνθήκες αυτές μια ηλεκτροφυσιολογική εξέταση, μπορεί να είναι καλύτερη. Οι ΗΦ εξετάσεις υπολείπονται σε συνθήκες που υπάρχουν παράγοντες που προκαλούν σύγχυση (υποθερμία, φάρμακα κλπ). Επίσης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αν η πρωτοπαθής παθολογία αφορά το στέλεχος ή υπάρχει εκφυλιστική νόσος του ΚΝΣ. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να προτιμηθεί μια εξέταση εκτίμησης της εγκεφαλικής αιμάτωσης.
Προτεινόμενη εξέταση με βάση την αιτία που την καθιστά αναγκαία.

ΠΡΟΒΛΗΜΑ
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ
ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Αιμοδυναμική αστάθεια
+/-
+
Ανοικτό κρανίο
+/-
+
Παροχέτευση ΕΝΥ
+/-
+
Ανοικτές ραφές
-
+
Φάρμακα
+
+/-
Μεταβολικές αποκλίσεις
+
+/-
Υποθερμία
+
+/-
Σύνδρομο Locked-in
+
-
Νευροπάθεια
+
-
Βλάβη στελέχους
+
-

Η επιλογή της βοηθητικής εξέτασης, του συνδυασμού τους ή της επανάληψης τους εφόσον κριθεί αναγκαίο, πρέπει να γίνεται με βάση την διαθεσιμότητα των και την εμπειρία του εμπλεκόμενου ιατρικού προσωπικού. Η τελική ευθύνη ανήκει πάντα στους γιατρούς που εντέλλονται στην διάγνωση του ΕΘ.  Πρέπει να εξαλειφτεί και η τελευταία πιθανότητα λάθους.
ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ
1. Wijdicks EF, Rabinstein AA, Manno EM et al. Pronouncing brain death: Contemporary practice and safety of apnea test. Neurology 2008; 71:1240
2. Flowers WM Jr, Patel BR. Persistence of cerebral blood flow after brain death. South Med  J 2000; 93:364.
3. lampl Y, Gilard R, Eschel Y, et al. Diagnosing brain death using the transcranial Doppler with a transorbital approach. Arch Neurol 2002; 59:58.
4. Quesnel C, Fulgencio JP, Adrie C, et al. Limitations of computed tomographic angiography in the diagnosis of brain death. Intensive Care Med 2007; 33: 2129.
5. Guideline tree: minimum technical standards for EEG recording in suspected cerebral death. American Electroencephalographic Society. J Clin Neurophysiol 1994; 11:10.
6. Report of special Task Force. Guidelines for the determination of brain death in children. American Academy of Pediatrics Task Force on Brain Death in children. Pediatrics 1987; 80:298.
7. Orzirgin ON, Ozcelik T, Sevimli NK. Auditory brain stem responses in the detection of brain death. Lulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2003; 10:1.
8. Saito T, Takeishi S, Tocunaga I, et al. Experimental studies on effects of barbiturate on electroencephalogram and auditory brain stem responses. Nippon Hoigaku Zasshi 1997; 51:338.
9. Guerit JM, Medical technology assessment EEG and evoked potentials in the intensive care unit. Neurophysiol Clin 1999: 29:301.
10. Huttemann E, Schelens C, Sakka SG, Reinhart K. Atropine test and circulatory arerest in the fossa posterior assessed by transcranial Doppler. Intensive Care Med 2000; 26:422.
11. Diaz-Reganon G, Minambres E, Holanda M, et al. Usefulness of venous oxygen saturation in the jugular buib for the diagnosis of brain death: report of 118 patients. Intensive Care Med 2000; 28:1724.
  

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου